【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 可達(dá) 4cm。DU 潰瘍一般較 GU 小而淺，直徑多在 1cm 內(nèi)。 潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周?chē)衬た捎休p度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周?chē)史派錉?。潰瘍底部通常穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層，潰瘍處的粘摸至肌層可完全被破壞，由肉芽組織或瘢痕組織取代。 鏡下 潰瘍底大致由四層組織構(gòu)成；最表層由一薄層纖維素滲出物和壞死的細(xì)胞碎片覆蓋（ 壞死層 ）；其下層是以 N 為主的炎癥細(xì)胞 浸潤(rùn)（ 炎癥層 ）；再下是新鮮的肉芽組織（ 肉芽組織層 ）；最下層是由肉芽組織變成纖維瘢痕組織（ 疤痕層 ）。在疤痕組織中的小動(dòng)脈血管因增殖性內(nèi)膜增厚，管腔狹窄或有血栓形成，這種血管改變可防止血管潰破，出血，但不利于組織的再生和潰瘍 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 8 頁(yè) 共 23 頁(yè) 的修復(fù)。在潰瘍邊緣常見(jiàn)粘膜肌層與固有肌層相粘連或愈著。潰瘍底部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維變性和短裂。有時(shí)神經(jīng)纖維斷端呈小球狀增生，可能與疼痛癥狀有關(guān) (Interstinal Tuberculosis) 一、臨床表現(xiàn) 本病多見(jiàn)于青壯年，女性略多于男性 1． 腹痛 多位 于右下腹，提示好發(fā)于回盲部。常有上腹或臍周疼痛，是牽涉痛。右下腹有壓痛點(diǎn)。有時(shí)進(jìn)餐可誘發(fā)。增生型腸結(jié)核或并發(fā)腸梗阻時(shí)，可有腹絞痛，常位于右下腹或臍周，伴有腹脹，腸鳴音亢進(jìn)，腸型與蠕動(dòng)波 2． 腹瀉與便秘 腹瀉是潰瘍型腸結(jié)核的主要臨床表現(xiàn)之一。 排便 2~4 次 /日，呈糊狀，不含粘液或膿血，不伴里急后重。病變嚴(yán)重、廣泛的患者可達(dá)每日 10 余次，偶可見(jiàn)粘液，膿液，極少見(jiàn)便血。可間有便秘，呈羊糞狀，隔數(shù)日再腹瀉。 增生性腸結(jié)核的多以便秘為主要臨床表現(xiàn)。 3． 腹部腫塊 主要見(jiàn)于增生性腸結(jié)核。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性 腹膜炎，病變腸曲和周?chē)M織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可有腹部腫塊。常位于右下腹，一般較固定，中等質(zhì)地，伴輕或中度壓痛。 4． 全身癥狀和腸外結(jié)核表現(xiàn) 潰瘍型腸結(jié)核常有結(jié)核毒血癥，表現(xiàn)為午后低熱、不規(guī)則熱、弛張熱或稽留熱，伴盜汗?？赏瑫r(shí)有腸外結(jié)核特別是活動(dòng)性肺結(jié)核表現(xiàn)。增生性腸結(jié)核病程較長(zhǎng)，全身情況一般較好。 二、診斷 如有以下特點(diǎn)考慮本?。?1 青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核 2 臨床表現(xiàn)有腹痛，腹瀉，右下腹壓痛，也可有腹部腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱，盜汗等結(jié)核毒血癥狀 3Xray 鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄，腸段縮短變形等征象 4 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。對(duì)高度懷疑的對(duì)象，抗結(jié)核治療（ 26 周）有效，可作出腸結(jié)核的診斷。病變?cè)诨啬c末端及結(jié)腸者，結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷和鑒別。部分困難病例，特別是增生性腸結(jié)核，需要剖腹探察可確診。 三、鑒別診斷 1． Crohn 病 鑒別要點(diǎn) 1 不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)； 2 病程一般較腸結(jié)核更長(zhǎng)，有緩解與復(fù)發(fā)趨勢(shì)； 3Xray 檢查病變以回腸末段為主，可有其他腸段受累，并節(jié)段性分布； 4 瘺管等并發(fā)癥比腸結(jié)核更常見(jiàn)，可有肛門(mén)直腸周?chē)∽儯?5 抗結(jié)核藥物治療無(wú) 效； 6 臨床診斷鑒別有困難而需剖腹探察者，切除標(biāo)本及周?chē)c系膜淋巴結(jié)無(wú)結(jié)核證據(jù)，有肉芽腫病變而無(wú)干酪樣壞死，鏡檢與動(dòng)物接種均無(wú)結(jié)核桿菌發(fā)現(xiàn)。 2． 右側(cè)結(jié)腸癌 較腸結(jié)核發(fā)病年齡大，常大于 40 歲。一般無(wú)結(jié)核毒血癥表現(xiàn)。 Xray 檢查抓喲是鋇劑充盈缺損，涉及范圍局限，不累及回腸。結(jié)腸鏡檢查可確診。 3． 阿米巴病或血吸蟲(chóng)病性肉芽腫 涉及盲腸者和腸結(jié)核相似，但往往有有相應(yīng)的感染史，膿血便常見(jiàn)，可從糞便常規(guī)或腐化檢查發(fā)現(xiàn)有關(guān)病原體，結(jié)腸鏡檢查可幫助診斷，相應(yīng)特效治療有明顯療效。 4． 其他 腸道惡性淋巴瘤，耶爾 森菌腸炎及少見(jiàn)的感染性腸病鑒別 四、治療 1． 休息與營(yíng)養(yǎng) 加強(qiáng)患者抵抗力。活動(dòng)性腸結(jié)核須窩床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給 PN。 2． 抗結(jié)核化學(xué)治療 3 對(duì)癥治療 腹痛可用阿托品或其他抗膽堿藥物。攝入不足或腹瀉嚴(yán)重者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。讀不完全性腸梗阻的患者，還需胃腸減壓，以緩解梗阻近段腸曲的膨脹與潴留。 4. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥包括 1 完全性腸梗阻； 2 急性腸穿孔，或慢性腸穿孔糞瘺經(jīng)內(nèi)科治療而未 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 9 頁(yè) 共 23 頁(yè) 能閉合者； 3 腸道大量出血經(jīng)積極搶救不能滿意止血者。 (Irritable Bowel Syndrome IBS) 一、 病因 尚不清楚?？赡苡诙喾N因素有關(guān)。其病生基礎(chǔ)是胃腸動(dòng)力學(xué)異常和內(nèi)臟感覺(jué)異常。精神心理障礙可能是 IBS 發(fā)病的重要因素 1． 胃腸動(dòng)力學(xué)異常 腹瀉型 IBS 口 直腸通過(guò)時(shí)間較正常人明顯快，便秘型則反之。 2． 內(nèi)臟感知異常 IBS 充氣疼痛閾值低于正常人；回腸推進(jìn)性蠕動(dòng)增加致 IBS 者產(chǎn)生腹痛 3． 精神因素 有明顯影響。 IBS 患者大多存在個(gè)性異常。有認(rèn)為 IBS 是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的超常反映，亦有認(rèn)為精神因素非直接病因，可誘發(fā)或加重癥狀而促使患者就醫(yī) 。 4． 其他 有患者對(duì)某些食物不耐受而誘發(fā)癥狀加重。部分 IBS 癥狀發(fā)生欲腸道感染治愈后。 二、 臨床表現(xiàn) 1． 腹痛 幾乎所有 IBS患者都有不同程度腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多見(jiàn)。排便 /氣后緩解。極少睡眠中痛醒者。 2． 腹瀉 3~5 次 /日，少數(shù)嚴(yán)重發(fā)作可達(dá)十?dāng)?shù)次。呈稀糊狀，也可為成型軟便或稀水樣。多帶有粘液，部分患者糞質(zhì)少而粘液量很多，絕無(wú)膿血。并不干擾睡眠。部分患者與便秘交替發(fā)生 3． 便秘 排便困難，糞便干結(jié)，量少，呈羊糞狀或細(xì)桿狀，表面可附粘液。 4． 其他消化道癥狀 多伴有腹脹或腹脹感 ，可有排便不盡感，排便窘迫感，部分幻想和同時(shí)伴有有消化不良。 5． 全身癥狀 相當(dāng)部分患者可有失眠，焦慮，抑郁，頭昏，頭痛等精神癥狀。 6． 體征 無(wú)明顯體征，可在相應(yīng)部位有輕度壓痛，部分患者可觸及臘腸樣腸管，直腸指檢可感肛門(mén)痙攣，張力較高，可有觸痛。 7． 分型 根據(jù)臨床特點(diǎn)分腹瀉型，便秘型及腹瀉便秘交替型。 三、 診斷 1986 年我國(guó) IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1． 以腹痛，腹脹，腹瀉或便秘為主訴，伴有全身性神經(jīng)癥狀（癥狀持續(xù)或反復(fù)超過(guò) 3m） 2． 一般情況良好，無(wú)消瘦及發(fā)熱，系統(tǒng)體檢僅發(fā)現(xiàn)腹 部壓痛 3． 多次糞常規(guī)及培養(yǎng)（至少 3 次）均 ()，糞隱血試驗(yàn) () 4． Xray 鋇劑灌腸檢查無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，或結(jié)腸有激惹征象 5． 結(jié)腸鏡示部分患者運(yùn)動(dòng)亢進(jìn) 6． Blood,Urine,ESR Rt （ ） 7． 無(wú)痢疾，血吸蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)病史，實(shí)驗(yàn)性治療無(wú)效（甲硝唑試驗(yàn)治療和停用乳制品） 四、 鑒別診斷 主要與可能引起相關(guān)癥狀的疾病鑒別，如可能引起腹痛，腹瀉（乳糖不耐受癥鑒別困難），便秘（習(xí)慣性便秘和藥物不良反應(yīng)性便秘常見(jiàn)） 五、 治療 一、 一般治療 仔細(xì) 詢問(wèn)病史以求發(fā)現(xiàn)促發(fā)因素并設(shè)法予以祛除。避免誘發(fā)癥狀的食物，一般而言避免產(chǎn)氣的食物如乳制品，大豆等。高纖維食物有助于改善便秘。對(duì)失眠者可用鎮(zhèn)靜藥。 二、 藥物治療 1． 胃腸解痙藥 抗膽堿藥物可作為癥狀重的對(duì)癥治療。 CCB 如硝苯地平對(duì)腹痛，腹瀉有一定療效，匹維溴胺作為選擇性作用于胃腸道平滑肌的 CCB，副作用小， 50mg,3/day. 2． 止瀉藥 洛派丁胺或復(fù)方地芬諾酯效果好，用于重癥患者，但不宜長(zhǎng)期使用。一般腹瀉 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 10 頁(yè) 共 23 頁(yè) 使用吸附止瀉藥如斯密達(dá)，藥用碳等。 3． 瀉藥 對(duì)便秘型的患 者酌情使用瀉藥，但不宜長(zhǎng)期使用。半纖維素或親水膠體，在腸內(nèi)不被消化和吸收，具有強(qiáng)大的親水性，在腸腔內(nèi)吸水膨脹增加腸腔內(nèi)容物水分及容積，起到促進(jìn)腸蠕動(dòng)，軟化大便的作用。如歐車(chē)前子制劑和天然高分子多聚糖等。 4． 抗抑郁藥 對(duì)腹痛腹瀉癥狀重而上述治療無(wú)效且精神癥狀明顯者可試用。 5． 其他 胃腸道菌群調(diào)節(jié)藥如雙歧桿菌，乳酸桿菌，酪酸菌等制劑，可糾正腸道菌群失調(diào)；促胃動(dòng)力藥西沙必利等。 三、心理和行為療法 包括心理治療，催眠術(shù)，生物反饋療法。 6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver) Cirrhosis of Liver 是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 一、病因 我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國(guó)外以酒精中毒多見(jiàn)。可引起肝硬化的原因很多： 病毒性肝炎 ：主要為乙型，丙型和丁型病毒的重疊感染，通常經(jīng)過(guò)慢性肝炎階段演變而來(lái)。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。 2 酒精中毒 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入乙醇 80g達(dá) 10 年以上者）時(shí)，乙醇及其代謝產(chǎn)物（乙醛）的毒性作用引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化； 3 膽汁淤積 持續(xù)肝內(nèi)膽汁淤積或肝外膽管 阻塞時(shí)，可引起原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化。 4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生，最終發(fā)展為淤血性 (心源性 )肝硬化。 5 工業(yè)毒物或藥物 6 代謝障礙 7 營(yíng)養(yǎng)障礙 8 免疫紊亂 9 原因不明 二、病理生理 (發(fā)病機(jī)制 ) 發(fā)展過(guò)程 :廣泛肝細(xì)胞變性壞死 ???殘存肝細(xì)胞不沿原支架排列再生 ,形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán) ???自匯管區(qū)和肝包膜有大量纖維結(jié)締組織增生 ,形成纖維束 ,自匯管區(qū) 匯管區(qū)或匯管區(qū)肝小葉中央靜脈延伸或擴(kuò)展 ,即 所謂纖維間隔 ,包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡∪~重新分割 ,改建為假小葉 ???由于上述病理變化 ,造成肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂 ,表現(xiàn)為血管床縮小 ,閉塞或扭曲 ,血管受到再生結(jié)節(jié)擠壓 。肝內(nèi)門(mén)靜脈 ,肝靜脈和肝動(dòng)脈小支三者失去正常關(guān)系 ,并相互出現(xiàn)交通吻合支等 . 三、臨床表現(xiàn) （一） 代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。癥狀多呈間歇性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，經(jīng)休息和治療后可緩解。肝輕度大，質(zhì)地結(jié)實(shí)或偏硬，無(wú)或有壓痛，脾輕度或中度大。肝功正常或輕度 異常。 （二） 失代償期 癥狀顯著，主要為肝功能減退和門(mén)靜脈高壓兩大類(lèi)表現(xiàn)，同時(shí)可有全身多系統(tǒng)癥狀 a) 肝功能減退的臨床表現(xiàn) i. 全身癥狀 一般情況，營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀況差，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫等。 ii. 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易脂肪泄?；颊咭?腹水和腹脹難受。半數(shù)以上患者有輕度，少數(shù)有中重度黃疸。 iii. 出血傾向和貧血 鼻出血，牙齦出血，皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，常有不同程度的貧血。 iv. 內(nèi)分泌紊亂 雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素減少。男性患者常有性欲減退，睪丸萎縮，毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性有月經(jīng)失調(diào)，閉經(jīng)，不孕等。出現(xiàn)蜘蛛痣，肝掌。醛固酮 增多 ADH 增多。面部（尤其眼眶周?chē)┖推渌┞恫课?，可?jiàn)色素沉著。 b) 門(mén)靜脈高壓癥 門(mén)靜脈系統(tǒng)阻力增加和門(mén)靜脈血流量增多，是形成門(mén)靜脈高壓的發(fā) 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁(yè) 共 23 頁(yè) 生機(jī)制。 脾大，側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放，腹水 是門(mén)靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。尤其側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥的診斷與特征性的意義。