【正文】 傾向，常有不同程度的貧血。以乏力，食欲減退出現(xiàn)較早，且較突出，可伴上腹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等。 6 肝硬化 (Cirrhosis of Liver) Cirrhosis of Liver 是一種以肝組織彌漫性纖維化，假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。 CCB 如硝苯地平對(duì)腹痛，腹瀉有一定療效，匹維溴胺作為選擇性作用于胃腸道平滑肌的 CCB，副作用小， 50mg,3/day. 2． 止瀉藥 洛派丁胺或復(fù)方地芬諾酯效果好，用于重癥患者，但不宜長(zhǎng)期使用。 5． 全身癥狀 相當(dāng)部分患者可有失眠，焦慮，抑郁，頭昏，頭痛等精神癥狀。排便 /氣后緩解。精神心理障礙可能是 IBS 發(fā)病的重要因素 1． 胃腸動(dòng)力學(xué)異常 腹瀉型 IBS 口 直腸通過時(shí)間較正常人明顯快，便秘型則反之。活動(dòng)性腸結(jié)核須窩床休息，積極改善營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可給 PN。部分困難病例，特別是增生性腸結(jié)核，需要剖腹探察可確診。當(dāng)潰瘍型腸結(jié)核合并有局限性 腹膜炎，病變腸曲和周圍組織粘連，或同時(shí)有腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，也可有腹部腫塊。右下腹有壓痛點(diǎn)。 潰瘍邊緣整齊，狀如刀切，周圍粘膜可有輕度水腫，粘膜皺襞從潰瘍向周圍呈放射狀。如果陽性首先 抗 Hp 治療，必要時(shí)在抗 Hp治療后再給予 24周抑制胃酸分泌治療。 2． 藥物治療 a. 根除 Hp 治療 治療方案 PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物 奧美拉唑 40mg/d 克拉霉素 5001000mg/d 蘭索拉唑 60mg/d 阿莫西林 100020xxmg/d 枸櫞酸鉍鉀（膠體次枸櫞酸鉍） 480mg/d 甲硝唑 800mg/d 選擇一種 選擇兩種 以上劑量分 2 次服，療程 7 天 b. 抑制胃酸分泌藥物治療 目前很少使用單純使用抗胃酸分泌藥物治療，可作為加強(qiáng)止痛的輔助治療。 3． 幽門梗阻 主要由 DU 或幽門管潰瘍硬氣。第一次出血后約 40%可復(fù)發(fā)；易為 NSAID所誘發(fā)。強(qiáng)調(diào)： 1 對(duì)于懷疑惡性潰瘍而一次活檢 ()者，必須在短期內(nèi)復(fù)查胃鏡并再次活檢； 2 強(qiáng)力抑制胃酸分泌藥物治療后，潰瘍縮小或部分愈合不是判斷良、惡性潰瘍的可靠依據(jù)，對(duì) GU 患者要加強(qiáng)隨訪。良性潰 瘍凸出于胃十二指腸鋇劑輪廓之外，在其周圍常見一光滑環(huán)堤。 4. 幽門管潰瘍 病生與 DU相似，胃酸一般增多。食后 24 小時(shí)后又痛，需進(jìn)食來緩解；約半數(shù)有午夜痛，常被痛醒。多數(shù) Peptic Ulcer 有 以下特點(diǎn) 1 慢性過程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)幾年甚至十幾年。其機(jī)制主要為抑制前列腺素合成，削弱后者對(duì)胃十二指腸粘膜的保護(hù)作用。 尿素酶 產(chǎn)生的氨對(duì) Hp 自身有保護(hù)，并且對(duì)粘膜屏障造成損害。 GU,DU 的發(fā)病機(jī)制上有不同之處，前者是防御，修復(fù)因素減弱，后者為侵襲因素增強(qiáng)。主要為西沙必利，療效與 H2RA相仿，適用于輕，中度患者 .515ml/次， 34/d,療程812weeks。有條件可做 24h 食管 pH 測(cè)定，若食管過度酸反流，診斷可成立。 三、 胸骨后痛 疼痛發(fā)生于胸骨后或劍突下。常在餐后 1小時(shí)出現(xiàn)，窩位，彎腰或腹壓增高時(shí)可加重。一些因素可影響 LES 壓降低，如某些激素，食物，藥物，腹內(nèi)壓增高及胃內(nèi)壓高均可影響 LES 壓降低而導(dǎo)致 GERD。病變修復(fù)時(shí)，可見上皮再生修復(fù)或伴有不典型型增生。目前認(rèn)為大腸型不完全化生與腸型胃癌的發(fā)生關(guān)系密切 三 肥厚性胃炎 （ also called 巨大肥厚性胃炎）常發(fā)生于胃底及胃體，粘膜層增厚，皺襞肥大加深變寬形似腦回。粘膜薄而平滑，皺襞變平或消失，表面呈細(xì)顆粒狀。病變多灶性或彌漫性， 胃鏡 可見粘膜充血，水腫，深紅色，表面有灰白色或灰黃色的分泌物，有時(shí)伴點(diǎn)狀出血或糜爛。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 23 頁 對(duì)未能檢出 Hp 感染的慢性胃炎，應(yīng)分析其病因。在有典型惡性貧血時(shí)，可出現(xiàn)舌炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)并病變?nèi)缢闹杏X異常，特別是在兩足。主要由自身免疫疾病引起。分類如下： 一． 慢性胃竇炎（ B 型胃炎） 十分常見。部分有消化不良的表現(xiàn)，如上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后為甚，無規(guī)律性隱痛，噯氣，反酸，燒灼感，食欲不 振，惡心，嘔吐等。 五、 鑒別診斷 NULL 六、 治療 對(duì) Hp 感染的引起的慢性胃炎患者，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予以根除治療。、 對(duì) A型胃炎患者，無特異治療方法，有惡性貧血時(shí)，注射維生素 B12后可很快得到糾正。（病因與 臨床分類相同）。 在幽門竇病變區(qū)，胃粘膜表層上皮細(xì)胞中出現(xiàn)分泌酸性粘液的杯狀細(xì) 胞、有刷狀緣的吸收上皮細(xì)胞和潘氏（ Pah）細(xì)胞等，與小腸粘膜相似，稱為 腸上皮化生 在腸上皮化生中，可出現(xiàn)細(xì)胞異型性增生。 四 疣狀胃炎 是指胃粘膜表面有很多結(jié)節(jié)狀，痘疹狀突起的一種慢性胃炎。 LES 是食管末端約 3~4cm 長(zhǎng)的環(huán)行肌束。不少患者呈慢性復(fù)發(fā)的病程。癥狀呈間歇性，進(jìn)食固體或液體食物均可發(fā)生。 三、 診斷 診斷應(yīng)基于： 1 有明顯的反流癥狀 2 內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn) 3 過多 GERD的客觀證據(jù)，如燒心，反酸癥狀，可初步作出診斷。按治療消化性潰瘍 常規(guī)用量。 (Peptic Ulcer PU) 注：胃潰瘍（ GU） 。氨在 Hp 周圍形成“氨云”，中和周圍胃酸，從而保護(hù)Hp. Hp存在粘附因子，胃上皮存在其特異性受體，故 Hp可特異地粘附在胃上皮，使其毒素 容易作用于上皮細(xì)胞。 DU 患者胃酸分泌增加。胃運(yùn)動(dòng)障礙可增加 Hp 感染機(jī)會(huì)和攝入 HSAID 對(duì)胃粘膜的損傷。 i. 癥狀 上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛，灼痛，脹痛或劇痛，但也可僅有饑餓樣不適。老年人中位于胃體上部或高位的潰瘍以胃巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別 3. 復(fù)合性潰瘍 指胃和十二指腸同時(shí)發(fā)生的潰瘍。球后潰瘍超越十二指腸第二段常提示有促胃液瘤存在。表現(xiàn)為餐后上腹飽脹，噯氣，反酸，惡心和食欲減退，癥狀酷似 Peptic Ulcer。出血量與被侵蝕的血管大小有關(guān)：毛細(xì)血管破裂之引起滲血；潰破動(dòng)脈則出血急而多；輕者表現(xiàn)黑糞，重者出現(xiàn)嘔血。 后壁穿孔發(fā)生緩慢，與相鄰的實(shí)質(zhì)器官相粘連。 六、 治療 1． 一般治療 規(guī)律飲食，避免辛辣，過咸的食物及濃茶，咖啡等飲料。 d. NSAID潰瘍的治療和預(yù)防 米索前列醇可預(yù)防 NSAID誘發(fā)的 GU和 DU,PPI也可起到預(yù)防作用。手術(shù)適應(yīng)癥： 1 大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效 2 急性穿孔 3 瘢痕性幽門梗阻 4 內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍 5 胃潰瘍疑有癌變 七、 并發(fā)癥治療 見上 八、 病理 GU與 DU 形態(tài)相似， GU多位于胃小彎， 愈近幽門愈多見，胃竇部尤為多見，罕見于胃大彎，胃底，胃前壁或胃后壁。潰瘍底部神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維變性和短裂?？砷g有便秘，呈羊糞狀，隔數(shù)日再腹瀉。 二、診斷 如有以下特點(diǎn)考慮本?。?1 青壯年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核 2 臨床表現(xiàn)有腹痛，腹瀉，右下腹壓痛，也可有腹部腫塊，原因不明的腸梗阻，伴發(fā)熱，盜汗等結(jié)核毒血癥狀 3Xray 鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、腸腔狹窄，腸段縮短變形等征象 4 結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性。結(jié)腸鏡檢查可確診。 (Irritable Bowel Syndrome IBS) 一、 病因 尚不清楚。部分 IBS 癥狀發(fā)生欲腸道感染治愈后。并不干擾睡眠。高纖維食物有助于改善便秘。 4． 抗抑郁藥 對(duì)腹痛腹瀉癥狀重而上述治療無效且精神癥狀明顯者可試用。 4 循環(huán)障礙 慢性充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，肝靜脈和或下腔靜脈阻塞，可致肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血缺氧，壞死和結(jié)締組織增生，最終發(fā)展為淤血性 (心源性 )肝硬化。 ii. 消化道癥狀 食欲不振，甚至厭食，對(duì)脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，易脂肪泄。面部（尤其眼眶周圍）和其他暴露部位，可見色素沉著。 iii. 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。 3． 感染 并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎，膽道感染，大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。禁酒及避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬食物，禁用損害肝臟的藥物。放腹水 500010000ml，通過濃縮處理為 500ml，再回輸。主要針對(duì) G桿菌并兼顧 G+球菌的藥物，如氨卞西林，頭孢噻圬鈉，頭孢它定，頭孢曲松鈉，環(huán)丙沙星等選擇 23 種聯(lián)合使用。小葉中央靜脈缺如，偏位或有兩個(gè)以上。 自行就診者多為中晚期，其主要特征 1． 肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性腫痛或鈍痛。血性腹水多因癌侵 犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，哦因?yàn)閾崮D(zhuǎn)移癌所致。 AFP 持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn)。 4． 肝膿腫 一般有明顯炎癥的臨床表現(xiàn)，腫大的肝表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯。 6． 肝非癌性占位性病變 肝血管瘤，多囊肝，包蟲病等可用 CT，放射性何素血池掃描，MRI 和超聲檢查幫助診斷，有時(shí)需要剖腹探察確診。被膜下的瘤結(jié)節(jié)向表面隆起，切面呈褐綠色，有時(shí)見出血 III. 彌漫型 癌組織 在肝內(nèi)彌漫分布，無明顯的結(jié)節(jié)形成，此型少見。較少合并肝硬化。小部分 HE 見于重癥病毒性肝炎，中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或爆發(fā)性肝衰。谷氨酸是大腦的重要興奮神經(jīng)遞質(zhì)，缺少使大腦抑制增加，氨還可直接干擾神經(jīng)傳導(dǎo)而影響大腦功能。 后二種化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素結(jié)構(gòu)相似，因此稱 假神經(jīng)遞質(zhì) 。 三、臨 床表現(xiàn) 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠少言，衣冠不整或隨地便溺。撲翼樣振顫仍存在，腦電圖有特異性異常，患者可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)失調(diào) 三期（昏睡期） 以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，各種進(jìn)精神癥狀持續(xù)或加重，大部分時(shí)間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。腦電圖明顯異常。以碳水化合物為主要食物 。適用于血 pH 偏高的患者。熱型以低熱和中熱為多， 1/3 患者為弛張熱，少數(shù)可呈稽留熱。 IV. 腹水 患者常感腹脹，可由結(jié)核毒血癥或腹膜炎伴有腸功能紊亂引起，不一定有腹水。若肝硬化腹水合并結(jié)核性腹膜炎時(shí)，腹水可接近漏出液。 四、治療 I. 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 II. 如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀 III. 手術(shù)治療 適應(yīng)癥： 1 并發(fā)完全性，急性腸梗阻，或有不完全性，慢性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科治療未見好轉(zhuǎn)者 2 腸穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者 3 腸瘺經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)與抗結(jié)核化療未能閉合者 4 本病診。必要時(shí)行腹腔鏡檢查 ? 其他疾病引起的腹水 如結(jié)締組織炎， Meigs 綜合征， BuddChiari綜合征，縮窄性心包炎等。大小不一，表面不平，有時(shí)呈結(jié)節(jié)感，不易推動(dòng)。后期后營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦，浮腫，蒼白，舌炎。 降氨藥物對(duì)慢性反復(fù)發(fā)作的門體分流性 HE 效果較好，對(duì)重癥肝炎致急性 HE 無效 。 II. 灌腸或?qū)a 可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，或口服或鼻飼 33%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉。撲翼樣振顫和腦電圖改變亦有重要診斷價(jià)值。撲翼樣振顫仍可引出?？捎?撲翼樣振顫 ，亦稱肝振顫（囑患者兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開時(shí)，可見手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)甚至肘與肩關(guān)節(jié)急促而不規(guī)則地?fù)鋼魳佣秳?dòng)）。 （五） 氨基酸代謝不平衡學(xué)說 肝硬化失代償患者血漿芳香族氨基酸（苯丙，酪，色）增多而支鏈氨基酸減少。） （二） (γ 氨基丁酸 /奔二氮卓 [GABA/BZ]復(fù)合體學(xué)說 ) 可促進(jìn) Cl離子傳導(dǎo)進(jìn)入突觸后神經(jīng)元，引起神經(jīng)傳導(dǎo)抑制。 主要誘因 1 上消化道出血 2 大量排鉀利尿 3 高蛋白飲食 4 催眠鎮(zhèn)靜藥 5 便秘 6 尿毒癥 7 放腹水 8 外科手術(shù) 9 感染等。 III. 混合性肝癌 具有肝細(xì)胞癌和膽管上皮癌兩種結(jié)構(gòu)，最少見 。分化較好者癌細(xì)胞與正常肝細(xì)胞相似。瘤結(jié)節(jié)呈球形或分葉狀，灰白色質(zhì)較軟，切面無出血壞死，與周圍組織界限清楚。 WBC升高。這類癌病情發(fā)