【正文】 床上進入尿毒癥。 (五 )治療 (1)強化血漿置換療法該療法適用于各型急進性腎炎，但主要適用于 I型；對于Goodpasture綜合征和原發(fā)性小血管炎所致急進性腎炎 (Ⅲ 型 )伴有威脅生命的肺出血作用較為肯定、迅速，應(yīng)首選。 Ⅱ 型患者常伴腎病綜合征， Ⅲ 型患者可有不明原因的發(fā)熱、乏力、關(guān)節(jié)痛和咯血等系統(tǒng)性血管炎的表現(xiàn)。 Ⅲ 型為非免疫復(fù)合物型，為腎微血管炎 (原發(fā)性小血管炎腎損害 )，腎臟可為首發(fā)、甚至惟一受累器官或與其他系統(tǒng)損害并存。 、降 血壓，預(yù)防心腦合并癥的發(fā)生。 (四 )治療 治療以休息及對癥治療為主。必要時對腎活檢可明確診斷。 (與心源性水腫如何鑒別 ?) 、中度高血壓，利尿后血壓可逐漸恢復(fù)正常。病理類型為毛細血管內(nèi)增生性腎炎。 (三 )腎臟疾病的診斷與防治原則 腎臟疾病除病因診斷外，需作病理診斷，功能診斷，比較確切反映疾病性質(zhì)和程度。若有細胞管 型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時出現(xiàn)，則臨床意義較大。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 3 頁 共 46 頁 (2)血尿尿常規(guī)檢查沉渣中每高倍視野超過 3個紅細胞為顯微鏡下血尿。原尿中蛋白超過腎小管重吸收功能，以分子量較小的白蛋白為主。 (或 )血尿。嚴重少尿、高血壓、腎功能減退者可以伴發(fā)充血性心力衰竭、浮腫、水鈉潴留及酸堿平衡失調(diào)，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。腎臟疾病引致高血壓有兩大類： ① 腎血管病變所致，血壓常甚高，常演進為急進性高血壓。 —排尿不適綜合征有尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激征，可伴膿尿或菌尿等。見于腎小管受炎癥或藥物刺激。 3）腎及尿路疾?。焊餍湍I炎、腎基底膜病、腎盂腎炎、多囊腎、腎下垂、泌尿道結(jié)石、結(jié)核、腫瘤以及血管病變等。 (1)清除率測定，內(nèi)生肌酐清除率測定，可反映腎小球濾過率功能。 (一 )病因和發(fā)病機制 常因 β溶血性鏈球菌 “致腎炎菌株 ”感染所致，常見于上呼吸道感染多見于扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染等鏈球菌感染后。尿沉渣除紅細胞外，早期尚可見白細胞和上皮細胞稍增多，并可有顆粒管型和紅細胞管型乃至 WBC管型。僅有極少數(shù)患者可表現(xiàn)為急性腎衰竭，很象急進型腎炎。 ，常早期出現(xiàn)少尿、無尿及腎功能急劇惡化為特征。明顯少尿的急性腎衰竭者需限制液體入量。 (一 )病因和發(fā)病機制 Ⅰ 型又稱抗腎小球基膜型腎小球腎炎，由于抗腎小球基底膜 抗體與腎小球基底膜抗原相結(jié)合激活補體而致病。 可有呼吸道前驅(qū) 感染 (多見于 Ⅱ 型 )，起病多較急，病情急驟進展。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 12 頁 共 46 頁 (3)梗阻性腎病為腎后性急性腎功衰竭，患者常突發(fā)或急驟出現(xiàn)無尿，但無急性腎炎綜合征表現(xiàn)， B超、膀胱鏡檢查或逆行尿路造影可證實尿路梗阻的存在。 慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展為慢性腎衰竭的一組腎小球病。腎功能正?；蜉p度受損，數(shù) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 14 頁 共 46 頁 年或數(shù)十年后腎功能逐漸惡化，有的患者血壓 (特別是舒張壓 )持續(xù)性中等以上程度升高， 可有眼底出血、滲血，甚至視乳頭水腫。二者的潛伏期不同，血清 C3的動態(tài)變化有助鑒別；疾病的轉(zhuǎn)歸不同，慢性腎炎無自愈傾向，呈慢性進展。 ，如感染、勞累、妊娠，應(yīng)用腎毒性藥物等。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 17 頁 共 46 頁 腎病綜合征 腎病綜合征： ① 尿蛋白＞ ／ d。 (2)腎內(nèi)鈉水潴留因素。 IgA 腎病以 IgA 沉積為主，伴 C3，非 IgA 型以 IgM 或 IgG 沉積為主，伴 C3，在 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 46 頁 腎小球系膜區(qū)及毛細血管壁呈顆粒樣沉積。幾乎所有患者均有血尿。少數(shù)可自發(fā)緩解，早期治療緩解率高 ，病情進展，療效差。 、栓塞并發(fā)癥以腎靜脈血栓最為常見。糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。 給予正常量 ／ (kg (1)利尿消腫 ① 噻嗪類利尿劑作用于遠曲小管前段，通過抑制鈉和氯的重吸收，增加鉀的排泄而利尿，長期服用應(yīng)防止低鉀、低鈉血癥。 (2)減少尿蛋白，持續(xù)性大量蛋白尿本身可致腎小球高濾過，加重腎臟病變，促進腎小球硬化，因此，減少尿蛋白也有必要。腎功 能正常者，可參考應(yīng)用下列治療方案：先給足量激素及細胞毒藥物 (或可同時加用抗凝藥及抗血小板藥 )積極治療；療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，以后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。輔用降脂藥。 ③ 肉眼血尿發(fā)作時可有全身輕微癥狀，如低熱、腰痛、全身不適等，尿痛有時很顯著。 發(fā)性 IgA沉積為主的腎小球病 (1)過敏性紫癜腎炎常有典型的腎外表現(xiàn)，如皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛和黑糞等。 。 ； ① 全身及泌尿系癥狀； ② 尿白細胞增多； ③ 尿細菌檢查陽性，可初步診斷。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 30 頁 共 46 頁 (1)一般治療，臥床休息，多飲水增加尿量，食富含維生素飲食。 (1)腎、泌尿系結(jié)核膀胱刺激征明顯，結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性，普通抗菌治療無效。 ，管腔中管型形成。 (1)尿量常明顯減少＜ 400mL／ d為少尿，＜ 100mL／ d為無尿。 (4)心血管系統(tǒng)：高血壓、心衰、心律失常，心包炎等。 (三 )診斷和鑒別診斷 一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量 突然明顯減少，腎功能急劇惡化 (血肌酐每日升高 ≥／ L)時，即應(yīng)考慮急性腎衰竭的可能，特別是有心力衰竭、失鈉失水、感染、休克或應(yīng)用對腎臟有毒性的藥物等情況時，更應(yīng)高度警惕。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 35 頁 共 46 頁 (2)營養(yǎng)療法口服補充營養(yǎng)成分，對于不能口服的患者，可采用鼻飼和胃腸道外營養(yǎng)療法。 (5)低鈉血癥的處理一般僅需控制水分攝入即可。透析療法應(yīng)盡早施行。對從腎臟排泄的藥物應(yīng)根據(jù)內(nèi)生 肌酐清除率進行調(diào)整，以防其毒副作用。 (3)酸中毒慢腎衰時，代謝產(chǎn)物如磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留，腎小管分泌氫離子的功能缺陷和小管制造 NH3的能力差，因而造成血陰離子間隙增加，而血 HCO3濃度下降，這就是尿毒癥酸中毒的特征。原因： a水鈉潴留 b腎素增高。 ⑤ 呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒呼吸深而長，體液過多可引起肺水 腫。 慢性腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運動神經(jīng)顯著，尤以下肢遠端為甚。(大條目要牢 記，多為填空題 )。 ④ 脂代謝異常 (四 )診斷 礎(chǔ)疾病的診斷腎臟影像學(xué)檢查和腎活檢。 ③ 其他 I 鈉的攝入。已透析者，應(yīng)加強超濾。 (2)心血管和肺并發(fā)癥 ① 慢腎衰患者的高血壓多數(shù)是容量依賴性，患者宜減少水鹽的攝人。 紅細胞生成素治療腎衰竭貧血，其療效顯著。骨化三醇和加強補充營養(yǎng)可改善部分患者肌病的病狀使用 EPO可能對肌病有效。腹腔感染為最主要并發(fā)癥。 ，內(nèi)生肌酐清除率等因素，決定藥物使用的劑量。 (5)感染抗生素的選擇和應(yīng)用的原則，與一般感染相同。如出現(xiàn)心包壓塞征象時，緊急作心包穿刺或心包切開引流。 ② 高鉀血癥判斷誘發(fā)因素，如血鉀僅中度升高，應(yīng)首先治療引起高血鉀的原因和限制從飲食攝入鉀。 Ⅲ 給予低磷飲食；如尿量超過 1000mL／ d，可不必限制。 ② 感染；常見呼吸和尿路感染； ③ 尿路梗阻最常見為尿路結(jié)石； ④ 心力衰竭和嚴重心律失常； ⑤腎毒性藥物：如使用氨基糖苷類抗生素、 X線造影劑等； ⑥ 急性應(yīng)激狀態(tài)：如嚴重創(chuàng)傷、大手術(shù)； ⑦ 高血壓：如惡性高血壓或高血壓的降壓過快過劇； ⑧ 低鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化。慢性腎衰的血漿腎素可正?；蛏?，血漿 1， 25 則降低，血漿紅細胞生成素降低。患者常見有肌無力，以近端肌受累較常見。胸膜炎，甚至胸腔積液。臨床表現(xiàn)與一般心力衰竭相同。酸中毒是最常見死因之一。它發(fā)生在各種慢性腎實質(zhì)疾病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。急性腎衰竭時消化道大量出 血的治療原則和一般消化道大量出血的處理原則相似，可參考上消化道出血的處理。 (6)代謝性酸中毒的處理非高分解代謝的少尿早期，補充足夠熱量，減少體內(nèi)組織分解，代酸并不嚴重。在有透析支持的情況下，可適當(dāng)放寬入液量。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 34 頁 共 46 頁 、體液丟失，或有心臟、肝臟疾病基礎(chǔ)，或有休克、交感神經(jīng)過度興奮等背景時，并且體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、粘膜干燥，體位性低血壓，頸靜脈充盈不明顯，應(yīng)首先考慮為腎前性急性腎衰竭。 (為什么尿比重偏低，考生應(yīng)理解 )。 (2)系統(tǒng)癥狀 ① 消化系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)最早，常有厭食、惡心、嘔吐，嚴重者消化道出血， 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 33 頁 共 46 頁 少數(shù)可出現(xiàn)肝功能衰竭、黃疸等，為預(yù)后不良征象。 ② 腎小球和腎小管疾病。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 31 頁 共 46 頁 (3)慢性腎小球腎炎無明顯膀胱刺激征，細菌陰性， WBC 增多不明顯，尿蛋 白一般大于 2g／ 24h，腎小球功能損害為主。一般應(yīng)用