7醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療管理體系研究(編輯修改稿)
2024-09-21 14:42 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 醫(yī)保機(jī)構(gòu)便對(duì)相關(guān)的服務(wù)協(xié)議進(jìn)行有效的管理。當(dāng)前我國(guó)的實(shí)際情況是由于我國(guó)的醫(yī)保機(jī)制沒(méi)有統(tǒng)一的宏觀區(qū)域規(guī)劃，往往導(dǎo)致諸多城市的本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)供大于求的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置非常不合理的情況出現(xiàn)。而且為了滿足自身的利益需求，經(jīng)常出現(xiàn)誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)資 第 5 頁(yè) 共 10 頁(yè) 源浪費(fèi)和服務(wù)效率低下等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。除此之外，很多偏遠(yuǎn)地區(qū)由于各種因素使其醫(yī)療資 源相當(dāng)匾乏，從而一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就形成壟斷現(xiàn)象，從而不擔(dān)心患者資源，而在實(shí)際醫(yī)療操作中就會(huì)出現(xiàn)消極執(zhí)行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的情況，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)出現(xiàn)各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒(méi)有獨(dú)立的第三方的監(jiān)督，沒(méi)有相應(yīng)的質(zhì)量管理，再加上醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能夠運(yùn)用權(quán)威的指標(biāo)去評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在普遍存在的卻是退出機(jī)制，基本沒(méi)有真正在實(shí)際中實(shí)施，于是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈中參保人處于便處于弱勢(shì)地位，越發(fā)的使醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)更加低效。 激勵(lì)機(jī)制缺位。醫(yī)保機(jī)構(gòu)在當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)體制下是一個(gè)醫(yī)療費(fèi)用支付的第三方的角色，如果其在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的相關(guān)管理中有罰多獎(jiǎng)少情況，就會(huì)導(dǎo)致激勵(lì)效應(yīng)的缺失，從而難以發(fā)揮醫(yī)保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現(xiàn)是罰多獎(jiǎng)少，管理中沒(méi)有適時(shí)地考慮對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有更強(qiáng)的約束力，導(dǎo)致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵(lì)的資金卻很少甚至沒(méi)有。在做相關(guān)的調(diào)研過(guò)程中，我們也了解到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費(fèi)用定額以上的那些費(fèi)用則不再進(jìn)行補(bǔ)償而是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院共同承擔(dān)。在制定其他比如門診次均費(fèi)用或者住院次均費(fèi)用這 些標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，也不會(huì)進(jìn)行補(bǔ)償而是將超支部分按照一定的比例由 第 6 頁(yè) 共 10 頁(yè) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，這樣下來(lái)便會(huì)在某種程度上大大加重定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。而且由于沒(méi)有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應(yīng)的財(cái)政保障機(jī)制，就算存在諸如以協(xié)議為載體的信譽(yù)評(píng)價(jià)以及等級(jí)評(píng)價(jià)機(jī)制，但是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)行為還沒(méi)有常態(tài)化和制度化，并不能形成長(zhǎng)期的激勵(lì)效應(yīng)。 四、構(gòu)建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，優(yōu)化體制 設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動(dòng)。目前我國(guó)部分醫(yī)院雖然已經(jīng)開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)的構(gòu)建，但是其系統(tǒng)建設(shè)存在管理混雜、專業(yè)性 缺乏等問(wèn)題、因此為了進(jìn)一步解決機(jī)構(gòu)建設(shè)管理外行的問(wèn)題，監(jiān)督相關(guān)醫(yī)療部門盡可能提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)，醫(yī)院必須設(shè)置特定的管理機(jī)構(gòu)以及人才基地，與定點(diǎn)醫(yī)療系統(tǒng)良性互動(dòng)。不僅要保持醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)供應(yīng)，同時(shí)也要提高醫(yī)院的管理水平，此外要與高級(jí)醫(yī)療部門及時(shí)溝通互動(dòng)，引進(jìn)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)人員，從總體上提高定點(diǎn)醫(yī)
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