7醫(yī)療保險構建定點醫(yī)療管理體系研究(編輯修改稿)
2025-09-21 14:42 本頁面
【文章內容簡介】 醫(yī)保機構便對相關的服務協(xié)議進行有效的管理。當前我國的實際情況是由于我國的醫(yī)保機制沒有統(tǒng)一的宏觀區(qū)域規(guī)劃，往往導致諸多城市的本地醫(yī)療機構供大于求的醫(yī)療衛(wèi)生資源分布配置非常不合理的情況出現(xiàn)。而且為了滿足自身的利益需求，經常出現(xiàn)誘導需求，導致醫(yī)療機構內資 第 5 頁 共 10 頁 源浪費和服務效率低下等不良現(xiàn)象的出現(xiàn)。除此之外，很多偏遠地區(qū)由于各種因素使其醫(yī)療資 源相當匾乏，從而一些定點醫(yī)療機構就形成壟斷現(xiàn)象，從而不擔心患者資源，而在實際醫(yī)療操作中就會出現(xiàn)消極執(zhí)行定點服務協(xié)議的情況，導致醫(yī)療服務出現(xiàn)各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨立的第三方的監(jiān)督，沒有相應的質量管理，再加上醫(yī)保機構不能夠運用權威的指標去評價醫(yī)療服務，現(xiàn)在普遍存在的卻是退出機制，基本沒有真正在實際中實施，于是在與醫(yī)療機構的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發(fā)的使醫(yī)療服務市場更加低效。 激勵機制缺位。醫(yī)保機構在當前醫(yī)療保險體制下是一個醫(yī)療費用支付的第三方的角色，如果其在對定點醫(yī)療機 構的相關管理中有罰多獎少情況，就會導致激勵效應的缺失，從而難以發(fā)揮醫(yī)保機構在醫(yī)療服務管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現(xiàn)是罰多獎少，管理中沒有適時地考慮對定點醫(yī)療機構的實際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點醫(yī)療機構有更強的約束力，導致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵的資金卻很少甚至沒有。在做相關的調研過程中，我們也了解到醫(yī)療保險機構與醫(yī)院進行結算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費用定額以上的那些費用則不再進行補償而是由醫(yī)保機構與醫(yī)院共同承擔。在制定其他比如門診次均費用或者住院次均費用這 些標準時，也不會進行補償而是將超支部分按照一定的比例由 第 6 頁 共 10 頁 定點醫(yī)療機構承擔，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點醫(yī)療機構的負擔。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應的財政保障機制，就算存在諸如以協(xié)議為載體的信譽評價以及等級評價機制，但是定點醫(yī)療機構的激勵行為還沒有常態(tài)化和制度化，并不能形成長期的激勵效應。 四、構建定點醫(yī)療機構管理，優(yōu)化體制 設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。目前我國部分醫(yī)院雖然已經開展定點醫(yī)療系統(tǒng)的構建，但是其系統(tǒng)建設存在管理混雜、專業(yè)性 缺乏等問題、因此為了進一步解決機構建設管理外行的問題，監(jiān)督相關醫(yī)療部門盡可能提供優(yōu)質合理的服務，醫(yī)院必須設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫(yī)療系統(tǒng)良性互動。不僅要保持醫(yī)務人員的及時供應，同時也要提高醫(yī)院的管理水平，此外要與高級醫(yī)療部門及時溝通互動，引進高質量醫(yī)務人員，從總體上提高定點醫(yī)
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