6體溫單正規(guī)書寫要求(編輯修改稿)
2024-09-21 13:20 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 、整齊，體溫脈搏繪制規(guī)范統(tǒng)一，符合要求（ 4分） ： 30 分鐘 3 分、 35 分鐘 2 分、 40 分鐘 1 分。后附：測(cè)溫本數(shù)值 第四篇：護(hù)理文書書寫 —— 體溫單護(hù)理文書相關(guān)規(guī)范 （一）體溫單 。如有轉(zhuǎn)床、 轉(zhuǎn)科，在原床或原科名稱的右上角寫清楚轉(zhuǎn)床 ∕ 科的名稱。 ，用黑色碳素筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。從入院第一天起依次填寫。在每一頁(yè)的第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余六天只寫日，如在六天當(dāng)中遇到新的月份或年度開始時(shí)應(yīng)填寫月或年，換頁(yè)時(shí)續(xù)寫。 3.“ 手術(shù)后日數(shù) ” 欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)，黑色碳素筆填寫。手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日；手術(shù)（分娩）后的次日為手術(shù)后第一日，填寫 “1” ，依次填寫至 “14” 日為止。若術(shù)后日期已填好，而在 14 天內(nèi)又行二次手術(shù)，則將第 1 次手術(shù)天數(shù)作為分母，第 2次手 術(shù)天數(shù)作為分子填寫，第三次手術(shù)以此類推，每次手術(shù)填滿 14日止。例如： （ 2）／ 1／ 2／ 412/ 第 9 頁(yè) 共 19 頁(yè) 1 1 14。 4.“ 體溫／脈搏 ” 欄 （ 1）在 “40℃ ～ 42℃” 之間用紅色碳素筆在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)縱向頂格填寫入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡時(shí)間。除手術(shù)、請(qǐng)假不寫具體時(shí)間外，其余均按 24小時(shí)制，時(shí)間記錄精確到 “ 分 ” ，要與醫(yī)師記錄一致，用中文書寫，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。 （ 2） “ 體溫 ” 的記錄將每次測(cè)得的體溫，以黑色碳素筆繪制。 ① 口腔溫度以 ● 表示，腋下溫度以 表示，直腸溫度以 ○ 表示，相鄰兩次溫度藍(lán)黑線相連。 ② 高熱采取降溫措施 30 分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫繪制在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，若降溫后體溫下降，以紅 “○” 表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連；體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫紅 “○” 表示；若降溫后體溫不降反而上升，以藍(lán) “○” 表示，并用藍(lán)黑色虛線與降溫前的體溫相連，下一次體溫應(yīng)與上升的體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，或高熱病人體溫＞ 42℃ ，或新入患者體溫＞ 40℃ ，受體溫單記錄 空間的限制，需將體溫變化記錄在護(hù)理記錄中，其前后已繪制于體溫單的體溫不相連。 ③ 體溫不升時(shí)，在 35℃ 線處畫藍(lán)黑叉 “” （或藍(lán)黑點(diǎn)“●” 、藍(lán)圈 “○” ）并與相鄰溫度相連，在其藍(lán)黑叉下方畫箭 第 10 頁(yè) 共 19 頁(yè) 頭 “↓” ，長(zhǎng)度不超過(guò)兩個(gè)小格。 ④ 體溫若突然上升（ ≥℃ ）或下降（ ≥2℃ ）與病情不符時(shí)應(yīng)予復(fù)測(cè)，核實(shí)無(wú)誤后在原體溫右上方用紅色筆寫一小英文字母 “v” （ verified，核實(shí)）。 ⑤ 人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療），在 35℃ 線處用藍(lán)黑筆劃一 “↓” 表示，長(zhǎng)度不超過(guò) 2小格，并與相鄰的體溫相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng) 日期的空格內(nèi)填寫“ 人工冬眠 ” 。 ⑥ 測(cè)體溫時(shí)若因檢查等情況患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，并繪于體溫單上，患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫請(qǐng)假單。如若患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院，需記錄在護(hù)理記錄單上，在 “40℃ ～ 42℃” 之間用紅色墨水筆縱向填寫 “ 請(qǐng)假、外出、拒測(cè) ” 等字樣。其外出時(shí)間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前后體溫不相連，即曲線在該時(shí)間格內(nèi)間斷。 ⑦ 手術(shù)后 3 天內(nèi)連續(xù)測(cè)量體溫 3 天，測(cè)滿 3 次 /日并正常后改為 1次 /日，或按醫(yī)囑、?？谱o(hù)理常規(guī)處理，如手術(shù)、病危 （病重）、感染性疾病等患者。若體溫在 ℃ ～ ℃ 之間者測(cè)量體溫 3次 /日，體溫＞ ℃ 者測(cè)量體溫 4 次 /日，體溫正常后連測(cè)三次。當(dāng)日手術(shù)患者 7： 00體溫， 19： 00體溫各加試 1 次。 5.“ 脈搏或心率 ” 的記錄將每次測(cè)得的脈搏或心率，用紅筆繪制于體溫單相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。 第 11 頁(yè) 共 19 頁(yè) ① 脈搏符號(hào)。以紅點(diǎn) “●” 表示，心率用紅 “○” 表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連。 ② 脈搏短絀時(shí)，相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連。 ③ 當(dāng)脈搏與體溫重疊時(shí)，先畫體溫符 號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈 “○” 。與肛溫重疊時(shí)在藍(lán) “○” 內(nèi)畫紅點(diǎn) “●” 表示；與口溫重疊時(shí)在藍(lán) “●” 外畫紅 “○” 表示。如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連。 ④ 使用心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅 “h” 表示，相鄰兩次心率用紅線相連。 34℃ 以下各欄目，用黑碳素筆填寫。 7.“ 呼吸 ” 欄 （ 1）在 “ 呼吸 ” 欄相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫測(cè)得的患者呼吸次數(shù)，
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