7醫(yī)療機構(gòu)設置申請報告(編輯修改稿)
2024-09-19 17:35 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機構(gòu)代碼）申請日期年月日 批準文號字第號附表 51 填表說明 此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請 《醫(yī)份，均交市衛(wèi)生局。附表療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時專用。 醫(yī)療機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（ 1991）第 6 號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 第 9 頁 共 19 頁 附表 52 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 附表 52 所有制形式 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。 附表 52 服務對象 填寫要求同 4。 附表 52 法定代表人醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代 表人姓名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 附表 53 在診療科目代碼前的 □ 內(nèi)用劃 “∨” 方式填報。 附表 53 醫(yī)療機構(gòu)凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明 “ 門診 ” 字樣。 附表 53 只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應填報?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構(gòu)填報 “ 骨科 ” ，并于備注欄注明 “ 頸椎病專 科 ” 。 附表 54 在每項空格中填寫相應項目的人數(shù)。 1附表 54 管理人員指醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。 1附表 54 康復治療人員 第 10 頁 共 19 頁 指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員。 1附表 55 普通設備 按醫(yī)療機構(gòu)基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。 1附表 56 凡是在 94 年 9 月 1 日以前開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)要填寫此項，在 94 年 9 月 1 日以后申請新開業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)可不填寫。 1附表 56 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床數(shù)日數(shù)出院人數(shù) 1附表 56 平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費用包括。掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 1附表 56 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費用包括。住院費、藥費、手術(shù)費、檢查治療費等住院收入。 1附表 56 出院者平均每天住院 醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 出院者平均住院日 附表 52 醫(yī)療機構(gòu)簡況 第 11 頁 共 19 頁 醫(yī)療機構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月 登 記 號 （ 醫(yī) 療 機 構(gòu) 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 4） 主管單位名稱 服務對象（ 1）社會（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會 +境外人員 （ ） 醫(yī)療機構(gòu)地址 電話傳真郵政編碼 □□□□□□ 法定代表人姓名出生年月性別 □ 男 □ 女主要負職務最高學歷責人專業(yè)職稱占地建筑建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務用房面積 m 資金總計萬元固定資金萬元流動資金萬元服務方式 □ 門診 □ 急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡診 □ 其他 床位數(shù)牙科診椅數(shù) 第 12 頁 共 19 頁 備注 附表 531 醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在 □ 中劃 “∨” 代
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