7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告-wenkub.com
2024-09-19 17:35 本頁面
【正文】 請(qǐng)予以備案，并請(qǐng)核定以下項(xiàng)目： 類別：名稱：診療科目：其他備案單位：（章） 年月 日 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)： 編號(hào)：年月日?qǐng)?bào)我廳（局）的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書》收到并已備案。 1附表 56 出院者平均每天住院 醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元） 出院者平均住院日 附表 52 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況 第 11 頁 共 19 頁 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)日期年 月 登 記 號(hào) （ 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 代 碼 ）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（ 1）全民（ 2）集體（ 3）私人（ 4）中外合資合作（ 5）其他隸屬關(guān)系（ 1）中央屬（ 2）省、自治區(qū)、直轄市屬（ 3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬（ 4）省轄市區(qū)、地轄市屬（ 5）縣（旗）屬（ 6）街道辦事處屬（ 7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（ 8）村屬（ 9）其他（ 4） 主管單位名稱 服務(wù)對(duì)象（ 1）社會(huì)（ 2）內(nèi)部（ 3）境外人員（ 4）社會(huì) +境外人員 （ ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址 電話傳真郵政編碼 □□□□□□ 法定代表人姓名出生年月性別 □ 男 □ 女主要負(fù)職務(wù)最高學(xué)歷責(zé)人專業(yè)職稱占地建筑建筑面積中 222面積 m 面積 m 業(yè)務(wù)用房面積 m 資金總計(jì)萬元固定資金萬元流動(dòng)資金萬元服務(wù)方式 □ 門診 □ 急診 □ 住院 □ 家庭病床 □ 巡診 □ 其他 床位數(shù)牙科診椅數(shù) 第 12 頁 共 19 頁 備注 附表 531 醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)?□ 中劃 “∨” 代碼診療科目備注代碼診療科目備注 □ □ 小兒心臟病專業(yè) □02. 全科醫(yī)療科 □ 小兒腎病專業(yè) □小兒血液病專業(yè) □03. 內(nèi)科 □ 小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè) □呼吸內(nèi)科專業(yè) □ 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □ 消化內(nèi)科專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □ 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè) □ 心血管內(nèi)科專業(yè) □ 其他 □ 血液內(nèi)科專業(yè)□ 腎病學(xué)專業(yè) □08. 小兒外科 □ 內(nèi)分泌專業(yè) □小兒普通外科專業(yè) □ 免疫學(xué)專業(yè) □ 小 兒骨科專業(yè)□ 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 老年病專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 其他 □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè)□ 其他 □04. 外科 □ 普通外科專業(yè) □09. 兒童保健科□ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 泌尿外科專業(yè) □ 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 胸外科專業(yè) □ 兒童五官保健專業(yè)□ 心臟大血管外科專業(yè) □ 兒童康復(fù)專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 其他 □ 整形外科專業(yè) □ 其他 □10. 眼科 □05. 婦 第 13 頁 共 19 頁 產(chǎn)科 □11. 耳鼻咽喉科 □ 婦科專業(yè) □ 耳科專業(yè)□ 產(chǎn)科專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 計(jì)劃生育專業(yè)□ 咽喉科專業(yè) □ 優(yōu)生學(xué)專業(yè) □ 其他 □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ 其他 □12. 口腔科 □ 口腔內(nèi)科專業(yè) □06. 婦女保健科 □ 口腔頜面外科專業(yè)□ 青春期保健專業(yè) □ 正畸專業(yè) □ 2 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 口腔科修復(fù)專業(yè)□ 更年期保健專業(yè) □ 口腔預(yù)防保健專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □ 其他 □ 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè) □ 其他 □13. 皮膚科 □ 皮膚病專業(yè) □07. 兒科 □ 性傳播疾病專業(yè) □ 新生兒專業(yè) □ 小兒消化專業(yè)□14. 醫(yī)療美容科 □ 小兒呼吸專業(yè) 附表 532 代碼診療科目備注代碼診療科目備注 □15. 精神科 □31. 病理科 □ 精神病專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □32. 醫(yī)學(xué)影 像科 □ 藥物依賴專業(yè) □ x 線診斷專業(yè) □ 精神康復(fù)專業(yè) □ 診斷專業(yè)□ 社區(qū)防治專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □ 臨床心理專業(yè) □□ 第 14 頁 共 19 頁 其他 □ 小兒傳染病專業(yè)核醫(yī)學(xué)專業(yè) □ 司法精神專業(yè) □ 超聲診斷 □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □16.傳染科 □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ 腸道傳染病專業(yè)□ 介入放射學(xué)專業(yè) □ 呼吸道傳染病 □ 放射治療專業(yè) □ 肝炎專業(yè) □32 .11 其他 □ 蟲媒
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