7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告(參考版)
2024-09-19 17:35本頁(yè)面
【正文】 核定項(xiàng)目如下：類別：名稱：診療科目：其他：此復(fù)衛(wèi)生廳（局）（章）年月日 第 19 頁(yè) 共 19 頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置備案處理意見(jiàn)書衛(wèi)生廳（局）： 你廳 （局）提交的關(guān)于設(shè)置審批的備案報(bào)告收悉，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，提出如下意見(jiàn)：簽章：年月日 。填表人簽字（按押）：____________年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于 xx 醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有從業(yè)人員不屬于在崗在編人員的說(shuō)明紅頭文件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案書衛(wèi)生廳（局）：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址在；投資總額為。普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。 1附表 56 凡是在 94 年 9 月 1 日以前開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在 94 年 9 月 1 日以后申請(qǐng)新開(kāi)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。 1附表 54 康復(fù)治療人員 第 10 頁(yè) 共 19 頁(yè) 指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 附表 54 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。在某科目下只開(kāi)展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明 “ 門診 ” 字樣。 附表 53 在診療科目代碼前的 □ 內(nèi)用劃 “∨” 方式填報(bào)。 附表 52 服務(wù)對(duì)象 填寫要求同 4。 第 9 頁(yè) 共 19 頁(yè) 附表 52 隸屬關(guān)系 在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。附表療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》時(shí)專用。 ③ 市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)指對(duì)部分由省級(jí)衛(wèi)生（中醫(yī)）部門核定經(jīng)營(yíng)性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照規(guī)定須經(jīng)過(guò)市衛(wèi)生行政部門審，并簽署意見(jiàn)。投資渠道來(lái)源指政府機(jī)關(guān)，事業(yè)單位、企業(yè)、社會(huì)團(tuán)體和其他社會(huì)組織及個(gè)人。本批準(zhǔn)書已向上級(jí)衛(wèi)生行政部門備案，上級(jí)衛(wèi)生行政部門有權(quán)在 30 日內(nèi)糾正本批準(zhǔn)書。 姓名職務(wù)人事關(guān)系電話所在單位工作單位電話 地 址 第 6 頁(yè) 共 19 頁(yè) 家庭住址電話簽人事關(guān)系（章）字所在單位年月日年月日身份證復(fù)印件本醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人印章印年月日章 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書批準(zhǔn)文號(hào)：黑衛(wèi)醫(yī)政字（ 2024） 04 號(hào) XX 市精神病防治院：經(jīng)核準(zhǔn)同意按照下列事項(xiàng)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：類 別：?？萍膊》乐卧好Q： XX 市精神病防治院選址： XX 市興林街 24 號(hào)西側(cè)經(jīng)營(yíng)性質(zhì) 全民床位（牙椅）： 160 張服務(wù) 對(duì)象：社會(huì)診療科目：精神科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科傳染科皮膚科預(yù)防保健科麻醉科醫(yī)學(xué)影像科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科投資總額： 2660 萬(wàn)元其他：本批準(zhǔn)書有效期： 2024年 3 月 20 日至 2024 年 3 月 19 日。該同志不屬（屬）黨和國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體干部、離退休干部兼職。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核定通知函存根）批準(zhǔn)文號(hào)：字（ ）第 號(hào)核準(zhǔn)機(jī)關(guān)： 申請(qǐng)單位（人）： （章）地址：郵編：電話：申請(qǐng)核定名稱：申請(qǐng)理由：備注： 類別： 床位： 服務(wù)對(duì)象： 其他 ：承辦科室意見(jiàn)：（章） 年 月 日審查科室意見(jiàn)：簽字年月日主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽字年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱核準(zhǔn)通知函 批準(zhǔn)文號(hào)：字第號(hào)： 你單位名稱申請(qǐng)核定表及有關(guān)文件、材料收悉，經(jīng)審查，核準(zhǔn)名稱為：核準(zhǔn)機(jī)關(guān)（章）年月日注：本通知函一式兩份，一份由申請(qǐng)單位（人）保存，一份交登記機(jī)關(guān)。 房屋使用情況證明。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖 第 4 頁(yè) 共 19 頁(yè) 內(nèi)容包括。 備注說(shuō)明。備注說(shuō)明：文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。并附申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。 申請(qǐng)單位承諾書本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。 第 1 頁(yè) 共 19 頁(yè) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告 xx 設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)
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