7醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)報(bào)告-文庫(kù)吧資料
2024-09-19 17:35本頁(yè)面
【正文】 報(bào)告 備注說(shuō)明。文頭用宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。 申請(qǐng)單位法定代表人（簽字）：申請(qǐng)單位：（公章）年月日 屬地衛(wèi)生局關(guān)于設(shè)置 xx 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的請(qǐng)示文件設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類別名稱選址申所有制形式經(jīng)營(yíng)性質(zhì)請(qǐng)床位（牙椅）核服務(wù)對(duì)象定診療科目項(xiàng)目投資總額其他提交文件目錄： ⑴⑵⑶⑷⑸⑹⑺⑻設(shè)置單位（人）：（章）年月日填 寫說(shuō)明： ：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)； （人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人； ：填寫設(shè)置單位（人）的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址； ：按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 實(shí)施細(xì)則》第三條填報(bào)相應(yīng)類別； ：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱； 第 2 頁(yè) 共 19 頁(yè) ：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址； ：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)） a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作） e、其他； ：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性； （牙椅）：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)； ：（只能填報(bào)一個(gè)） a、社會(huì) b、內(nèi)部； ：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科 目； 。 可行性研究報(bào)告提交的設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容： （一）申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼； （二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況； （三）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率； （四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析； （五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑； （六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí) 間、診療科目和床位編制； （七）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備； （八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備； 第 3 頁(yè) 共 19 頁(yè) （九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系 和影響； （十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案； （十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況； （十二）資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）； （十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算； （十四）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡(jiǎn)化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與選址報(bào)告 選址報(bào)告包括以下內(nèi)容： （一）選址的依據(jù)； （二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況； （三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系； （四）占地和建筑面積。文頭用 宋體二號(hào)字體，報(bào)告內(nèi)容用仿宋三號(hào)字體。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室分布布局圖（標(biāo)注使用面積），科室內(nèi)擺放醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施。租房合同、房證復(fù)印件。設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意 第 5 頁(yè) 共 19 頁(yè) 見(jiàn)表 名稱：選址：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：診療科目：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：備注： 初審部門意見(jiàn)簽字：年月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日（廳）局長(zhǎng)核批簽字：年月日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫(yī)療 機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》規(guī)定的條件，擬在擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。 兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級(jí)主管部門（章） 年 月 日 注：有主管單位由單位出證，無(wú)主管單位由戶籍所在 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表地公安派出所出證。批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：（章） 2024 年 3月 20 日 注。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類登記審批 表編號(hào)： 一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱 二、執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào) 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址
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