4慢性病自我管理小組實(shí)施方案(編輯修改稿)
2025-08-27 16:09 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 1 月） 建立慢性病患者自我管理小組是創(chuàng)建的重點(diǎn)工作之一。各居委會(huì)要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作，明確各級職 責(zé)，落實(shí)專職人員，發(fā)揮相關(guān)部門，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的積極性，統(tǒng)一認(rèn)識，整合資源，共同推進(jìn)。 組建隊(duì)伍，開展培訓(xùn)（ 2024 年 2 月） 出公告，發(fā)邀請信，接受報(bào)名，推薦并確定正、副組長，完成對組長的培訓(xùn)，確定活動(dòng)場所，配備設(shè)施。 制定計(jì)劃，落實(shí)活動(dòng)（ 2024 年 3 月 4月）各居委會(huì)根據(jù)要求，認(rèn)真制定年度工作計(jì)劃，完成小組培訓(xùn)，開展日?；顒?dòng)、交流，及時(shí)反饋活動(dòng)信息，收集典型事例，推廣經(jīng)驗(yàn)。 （ 1）確定活動(dòng)時(shí)間，每月 12 次。 （ 2）確定活動(dòng)內(nèi)容，根據(jù)培訓(xùn)過 程中患者的共性危險(xiǎn)因素，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，商定干預(yù)的重點(diǎn)、方法與措施。 （ 3）定期進(jìn)行干預(yù)活動(dòng)情況的信息反饋，請醫(yī)生協(xié)助現(xiàn)場指導(dǎo)。 第 8 頁 共 16 頁 （ 4）組長負(fù)責(zé)匯總組員的要求，定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通，以便于增進(jìn)指導(dǎo)與服務(wù)。 （ 5）確定專人負(fù)責(zé)做好小組活動(dòng)記錄簿的記錄工作， 4/5 每次活動(dòng)情況及時(shí)上報(bào)、反饋鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院。全年活動(dòng)結(jié)束后認(rèn)真開展小結(jié)，抓好各種指導(dǎo)資料、問卷調(diào)查資料、組員個(gè)人健康計(jì)劃、影像資料等收集、整理、歸檔。 督導(dǎo)和評估（ 2024年 5 月） 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要定期督導(dǎo)和評價(jià)小組活動(dòng)的實(shí)施情況，及時(shí)提供反饋意見，并指導(dǎo)改進(jìn)不足之處。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采取自查（計(jì)劃執(zhí)行情況）、問卷調(diào)查（知識與行為）、訪談或座談的方法，對各街道工作計(jì)劃、小組活動(dòng)計(jì)劃完成情況，個(gè)人健康狀況評價(jià)（培訓(xùn)前、培訓(xùn)后，各調(diào)查一次）；參與率、用藥規(guī)范率、控制率（前后數(shù)據(jù)有對比）等進(jìn)行評估，以不斷完善、拓展居民健康自我管理的內(nèi)涵與做法。 臨河區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局 2024年 2 月 5 日 5/5 第三篇：慢性病自我管理小組鄉(xiāng)級 _2024 年 XX 縣區(qū) xxx 鄉(xiāng)慢病患者自我管理工作計(jì)劃 為探索有效可靠的慢性病防治方法，根據(jù) XX 縣區(qū)慢性病防 第 9 頁 共 16 頁 治工作要求，結(jié)合本地實(shí)際， 2024 年 xxx 鄉(xiāng)特制定本年度慢性病自我管理工作計(jì)劃。 一、工作目標(biāo) 加大力度推進(jìn)慢性病自我管理小組建設(shè)，開展由專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)的社區(qū)健康自我管理小組活動(dòng)，建立 “ 醫(yī)患合作、患者互助、自我管理 ” 的慢性病群防群控工作模式。今年采取先辦試點(diǎn)，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的情況下，進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群，在本鄉(xiāng)建立 x 個(gè)以上慢性病自我管理小組。 二、工作內(nèi)容 （一）在組長、副組長的領(lǐng) 導(dǎo)下，采取多種形式的活動(dòng)，認(rèn)真組織開展各項(xiàng)活動(dòng)。 （二）積極開展各種形式的培訓(xùn)，培育一批社區(qū)健康促進(jìn)志愿者，通過他們的帶動(dòng)指導(dǎo)作用，組織社區(qū)居民參加自我管理活動(dòng)。 （三）充分發(fā)揮指導(dǎo)醫(yī)生的作用，定期開展健康講座，指導(dǎo)所有高血壓、糖尿病病友開展自我管理、自我教育、自我服務(wù)。 三、工作要求 2024年年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組 8個(gè)，且逐年增加。 每個(gè)自我管理小組每年至少舉辦 6 次活動(dòng)。 社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到 30%及以上。（自我管理小 組活動(dòng)覆蓋率 =開展自我管理小組活動(dòng)的村數(shù) /轄區(qū)村總數(shù) 第 10 頁 共 16 頁 100% ）。 在參加者中確定組長和副組長各 1 名，是經(jīng)過社區(qū)醫(yī)生培訓(xùn)。組織患者相互交流和學(xué)習(xí)疾病自我管理的技巧與技能。 每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。 小組活動(dòng)中要進(jìn)行問卷調(diào)查、個(gè)人健康狀況評價(jià)。 四、工作安排
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