4慢性病社區(qū)防治方案(編輯修改稿)
2024-08-21 13:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ）豐富教育載體倡導(dǎo)健康行為項目。充分發(fā)揮衛(wèi)計資源整合優(yōu)勢，開展形式多樣的教康教育活動，提高農(nóng)村居民慢性病防治知識掌握程度；在原有以健康教育為主導(dǎo)的慢性病干預(yù)模式下， 3 年內(nèi)在全區(qū)高血壓、糖尿病患者中全面推行健康干預(yù)工具（控油壺、限鹽勺、體重指數(shù)計算尺），對農(nóng)民吃、行進行量化干預(yù)。 （二）落實慢性病星級管理基礎(chǔ)項目 （ 1）強化隨訪管理，嚴(yán)格質(zhì)量控制。根據(jù)患者血壓水平、危險因素情況，分為低危、中危、高危三個級別，責(zé)任醫(yī)生按每級要求進行管理；中心每月進行質(zhì)量 控制，確保分級管理質(zhì)量。 （ 2）開展患者靶器官損害監(jiān)測，逐步實施分層管理。進一 第 5 頁 共 9 頁 步深化三級管理，先選擇 23 個社區(qū)每年對管理的患者進行心、腎、腦、眼底等靶器官檢查，密切觀察受損情況，及時調(diào)整管理級別與干預(yù)計劃，開展分層管理，積累經(jīng)驗， 3 年內(nèi)在全鎮(zhèn)全面實施。 （ 3）進一步做好高血壓、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理試點的基礎(chǔ)上，擴大管理覆蓋人群，爭取 3 年內(nèi)管理人數(shù)達(dá)到 2024 人，對篩查出的高危人群每季一次給予個體化生活方式的指導(dǎo)，進行危險因素干預(yù)，每半年對其進行健康檢查，開展干預(yù)效果評 價，對轉(zhuǎn)成健康人群者撤銷高危管理，對發(fā)展成患者的人群納入專項管理。 （ 4）規(guī)范慢性病健康俱樂部活動，大力開展同伴教育。根據(jù)患者需求，通過舉辦講座、專家健康咨詢等方式每季開展一次俱樂部活動；充分發(fā)揮同伴教育骨干力量，經(jīng)常性開展互動交流；完善同伴教育激勵機制，切實提高教育效果。 （ 1）分級管理、綜合干預(yù)。進一步深化高血壓患者三級管理，根據(jù)患者年初血壓水平，分為輕、中、重度三個級別，按每級要求進行管理。輕、中度患者，以健康教育和用藥指導(dǎo)為重點，重度患者，以監(jiān)測靶器官損 害為重點，實施個體化管理。 （ 2）加強監(jiān)測、規(guī)范管理。進一步強化糖尿病患者社區(qū)管理，每季隨訪一次并測量血壓及血糖，以飲食、運動等行為干預(yù) 第 6 頁 共 9 頁 指導(dǎo)為重點，
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