4內科某年科室質控管理記錄本(編輯修改稿)
2025-08-27 03:21 本頁面
【文章內容簡介】 例會上進行匯報，提出改進措施，監(jiān)督改進措施落實。 1隨訪質控員。協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進措施，每個月在科室質量與安全小組例會上進行匯報。 三、科室質量與安全管理小組會議 ，每月定期至少召開 1 次；時間為每月的 10 號之前進行，總結和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質控科簽字核實，質控科每季度至少參加一次會議。 6 ： （ 1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題； （ 2）由質控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死 亡例數(shù)、非計劃再手術例數(shù)、剖宮產率、平均住院日與平均住院費用、排名前 10 位的病種、有無醫(yī)療糾紛、 第 8 頁 共 17 頁 有無不良事件；（ 3）由各質控員通報小組本月自查及相關職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質量管理、病歷質控情況、護理質量、輸血質量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過 30 天患者管理、科室設備及消防安全管理、各類學習培訓情況、核心制度落實情況等； （ 4）對科室 質量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等； （ 5）為保障科室質量與安全，制定科室相關的管理制度及擬定對科室人員行質量與安全管理培訓計劃； （ 6）擬定次月工作計劃。 ，各成員須準時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應提前報告，經會議主持人批準，方可請假。 ，由各質控員認真組織實施和 7 落實會議確定的各項質 量與安全管理持續(xù)改進措施。 8 科室質量與安全管理持續(xù)改進記錄填寫要求 第 9 頁 共 17 頁 科室成立以科室主任為組長的質量控制小組，并設有專職質控員。 本質量控制記錄本由各科室主任負責，質控員認真填寫。字跡清晰，及時記錄。 每年度科室要制訂年度質量控制計劃。 本科室質量管理與持續(xù)改進實施方案及醫(yī)療質量控制指標。 各相關職能科室下發(fā)的質量檢查結果及整改意見。 每月 10 號前對科室上月質量控制情況進行認真分析總結，并做好記錄，根據(jù) 存在的問題制訂相關整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責監(jiān)督實施。 質控組長每半年進行一次工作小結，每年底對本年度科室質量控制情況進行總結。 9 科室質量與安全管理督查重點內容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點需要督查的重點內容二、科室必查內容，與本科室不相關的內容除外 （一）醫(yī)療、護理組 ：（每月必查項目），至少隨機抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時間超過 30 天病例，非計劃再入 院、再手術病例，危重患者病例及 第 10 頁 共 17 頁 特殊手術為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點督查以下重點內容。 （ 1）診斷 （ 2）病程記錄書寫內容作為重點內容督查（ 3）三級醫(yī)師查房（ 4）病情評估管理（ 5）醫(yī)患溝通及知情同意（ 6）醫(yī)囑質量及合理用藥（ 7）圍手術期管理 （ 8）手術安全核查及手術風險評估 （含危急值管理）：（每月必查） 30 天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查） ：（每月必查）各科室 分別按 “ 非手術病例抗菌藥物應用合理性評價表 ”
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