4內(nèi)科某年科室質(zhì)控管理記錄本(編輯修改稿)
2024-08-27 03:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 例會上進(jìn)行匯報，提出改進(jìn)措施，監(jiān)督改進(jìn)措施落實。 1隨訪質(zhì)控員。協(xié)助組長定期開展與隨訪活動，做好記錄，及時評價，分析匯總，提出改進(jìn)措施，每個月在科室質(zhì)量與安全小組例會上進(jìn)行匯報。 三、科室質(zhì)量與安全管理小組會議 ，每月定期至少召開 1 次；時間為每月的 10 號之前進(jìn)行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。每次召開會議提前通知質(zhì)控科簽字核實，質(zhì)控科每季度至少參加一次會議。 6 ： （ 1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題； （ 2）由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死 亡例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費(fèi)用、排名前 10 位的病種、有無醫(yī)療糾紛、 第 8 頁 共 17 頁 有無不良事件；（ 3）由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護(hù)理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點(diǎn)出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過 30 天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實情況等； （ 4）對科室 質(zhì)量與安全管理工作中的重點(diǎn)、難點(diǎn)問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施，包括科室對差錯人的處理決議等； （ 5）為保障科室質(zhì)量與安全，制定科室相關(guān)的管理制度及擬定對科室人員行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃； （ 6）擬定次月工作計劃。 ，各成員須準(zhǔn)時參會，親筆簽名。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。 ，由各質(zhì)控員認(rèn)真組織實施和 7 落實會議確定的各項質(zhì) 量與安全管理持續(xù)改進(jìn)措施。 8 科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)記錄填寫要求 第 9 頁 共 17 頁 科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 本質(zhì)量控制記錄本由各科室主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員認(rèn)真填寫。字跡清晰，及時記錄。 每年度科室要制訂年度質(zhì)量控制計劃。 本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 各相關(guān)職能科室下發(fā)的質(zhì)量檢查結(jié)果及整改意見。 每月 10 號前對科室上月質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù) 存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負(fù)責(zé)監(jiān)督實施。 質(zhì)控組長每半年進(jìn)行一次工作小結(jié)，每年底對本年度科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。 9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點(diǎn)內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點(diǎn)需要督查的重點(diǎn)內(nèi)容二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外 （一）醫(yī)療、護(hù)理組 ：（每月必查項目），至少隨機(jī)抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時間超過 30 天病例，非計劃再入 院、再手術(shù)病例，危重患者病例及 第 10 頁 共 17 頁 特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點(diǎn)督查以下重點(diǎn)內(nèi)容。 （ 1）診斷 （ 2）病程記錄書寫內(nèi)容作為重點(diǎn)內(nèi)容督查（ 3）三級醫(yī)師查房（ 4）病情評估管理（ 5）醫(yī)患溝通及知情同意（ 6）醫(yī)囑質(zhì)量及合理用藥（ 7）圍手術(shù)期管理 （ 8）手術(shù)安全核查及手術(shù)風(fēng)險評估 （含危急值管理）：（每月必查） 30 天病例，分析是否有過度醫(yī)療或流程不合理現(xiàn)象（每月必查） ：（每月必查）各科室 分別按 “ 非手術(shù)病例抗菌藥物應(yīng)用合理性評價表 ”
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