4內(nèi)科某年科室質(zhì)控管理記錄本(文件)
【正文】 會議 ，每月定期至少召開 1 次；時間為每月的 10 號之前進行，總結(jié)和分析上月開展工作，特殊情況可臨時通知召開。因故不能參會的人員，應(yīng)提前報告，經(jīng)會議主持人批準(zhǔn)，方可請假。字跡清晰，及時記錄。 每月 10 號前對科室上月質(zhì)量控制情況進行認真分析總結(jié)，并做好記錄，根據(jù) 存在的問題制訂相關(guān)整改措施，并對整改措施進行效果評價，由科室主任審閱后簽字并負責(zé)監(jiān)督實施。 。（第 12 內(nèi)容中在第 1至 10 部分每月必查項目中未涉及的內(nèi)容可每季度督查一次） （二）院內(nèi)感染組：科室每月進行自查的重點內(nèi)容包括：院感相 11 關(guān)知識及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染病例的檢測，傳染病和腫瘤的管理，重點環(huán)節(jié)和重點部位醫(yī)院感染預(yù)防予控制，多重耐藥菌的防控，職業(yè)防控情況，手衛(wèi)生的依從性，病區(qū)環(huán)節(jié)和 第 12 頁 共 17 頁 消毒隔離的管理，醫(yī)療廢物的管理等。如科室設(shè)備巡檢、維護與保養(yǎng)；科室的設(shè)備管理和科室消防、安全管理培訓(xùn)及考核，每年至少組織一次本科室設(shè)備、停電停水、網(wǎng)絡(luò)癱瘓、消防火災(zāi)應(yīng)急疏散等演練。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。（每季度至少一次）請將圖表及分析內(nèi)容附在此頁。如科室培訓(xùn)，教 學(xué)科研，三基三嚴等學(xué)習(xí)筆記，服務(wù)流程，應(yīng)急管理，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等落實情況。 （每月必查項目）（如：核心制度知曉情況， 第 11 頁 共 17 頁 三級醫(yī)師查房制度落實，疑難病例討論，死亡病例討論，會診 制度落實，交接班制度，醫(yī)囑查對制度，危重病人搶救制度，落實等，另外護理人員還應(yīng)知曉危急值報告制度，不良事件報告制度，除從病歷中，各科室記錄本中體現(xiàn)，重點檢查日常工作，如三級醫(yī)師查房落實頻次及質(zhì)量） （至少每季度督查一次） 8.臨床路徑與單病種管理（實施臨床路徑及單病種的科室）（每月必查） （每月必查） （每月必查） 。 9 科室質(zhì)量與安全管理督查重點內(nèi)容 一、各科室根據(jù)本科室專業(yè)特點需要督查的重點內(nèi)容二、科室必查內(nèi)容，與本科室不相關(guān)的內(nèi)容除外 （一）醫(yī)療、護理組 ：（每月必查項目），至少隨機抽查每位醫(yī)師一份病歷，住院時間超過 30 天病例，非計劃再入 院、再手術(shù)病例，危重患者病例及 第 10 頁 共 17 頁 特殊手術(shù)為必須查病例，督查臨床診療常規(guī)執(zhí)行情況，重點督查以下重點內(nèi)容。 本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。 8 科室質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄填寫要求 第 9 頁 共 17 頁 科室成立以科室主任為組長的質(zhì)量控制小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。 6 ： （ 1）評價上月整改措施是否有效及遺留問題； （ 2）由質(zhì)控員通報科室本月安全數(shù)據(jù)情況：如門診量、入院量、藥占比、科室收入、抗生素使用、平均住院日、處方合格率、診斷符合率、死 亡例數(shù)、非計劃再手術(shù)例數(shù)、剖宮產(chǎn)率、平均住院日與平均住院費用、排名前 10 位的病種、有無醫(yī)療糾紛、 第 8 頁 共 17 頁 有無不良事件；（ 3）由各質(zhì)控員通報小組本月自查及相關(guān)職能部門檢查、監(jiān)管過程中發(fā)現(xiàn)的問題及整改措施執(zhí)行情況；如臨床路徑開展的情況、有無手術(shù)并發(fā)癥、合理用藥情況、患者安全目標(biāo)的實施情況、醫(yī)院感染控制及單病種質(zhì)量管理、病歷質(zhì)控情況、護理質(zhì)量、輸血質(zhì)量管理、疑難病例討論、科室重點出院隨訪病例情況、危急值管理情況、住院超過 30 天患者管理、科室設(shè)備及消防安全管理、各類學(xué)習(xí)培訓(xùn)情況、核心制度落實情況等； （ 4）對科室 質(zhì)量與安全管理工作中的重點、難點問題、上月遺留問題、科室監(jiān)測數(shù)據(jù)中異常值行集中討論，拿出切實可行的整改措施
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