【文章內(nèi)容簡介】 醫(yī)保的問題。 （二）我國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問題 新 型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的法制建設(shè)滯后 中國有 80%的人口住在農(nóng)村，中國穩(wěn)定不穩(wěn)定首先要看這 80%穩(wěn)定不穩(wěn)定。城市搞得再漂亮，沒有農(nóng)村這一穩(wěn)定的基礎(chǔ)是不行的。 2024 年 10 月頒布實(shí)行的中共中央、國務(wù)院《關(guān) 于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》也明確指出。農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，關(guān)系到保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力、振興農(nóng)村經(jīng)濟(jì)、維護(hù)農(nóng)村社會發(fā)展和穩(wěn)定的大局，對提高全民族素質(zhì)具有重大意義。 關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告【三】 主任、各位副主任、各位委員： 根據(jù)市人大常委會 2024年工 作要點(diǎn)和分月安排， 5月 10日，市人大常委會副主任洪秀波帶領(lǐng)部分市人大常委會組成人員、法制委員會成員對我市醫(yī)?；疬\(yùn)行情況進(jìn)行了調(diào)研，實(shí)地察看了市中醫(yī)院、市醫(yī)保局，聽取了市人社局關(guān)于我市醫(yī)保基金運(yùn)行情況的匯報(bào)并進(jìn)行了座談交流，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下： 一、基本情況 第 10 頁 共 21 頁 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系主要由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱職工醫(yī)保）、原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱原居民醫(yī)保）和原新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱原新農(nóng)合）三部分構(gòu)成。 （一）職工醫(yī)保。全市參保 萬人，參保率 %。 2024年基金收入 萬元，基金支出 萬元，基金當(dāng)期結(jié)余 萬元，累計(jì)結(jié)余 萬元，基金累計(jì)結(jié)余可保障月數(shù)為 19 個(gè)月。 （二）原居民醫(yī)保。全市參保 萬人，參保率 100%。2024 年基金收入 萬元，基金支出 萬元，基金當(dāng)期結(jié)余 萬元，累計(jì)結(jié)余 萬元，基金累計(jì)結(jié)余可保障月數(shù)為 22 個(gè)月。 （三）原新農(nóng)合。全市參保 萬人，參保率 100%。 2024年基金收入 萬元，基 金支出 萬元，基金當(dāng)期結(jié)余 萬元，累計(jì)結(jié)余 萬元。 二、主要做法 自我市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來，市人社局對醫(yī)?；饑?yán)格實(shí)行收支兩條線和?？?、專戶、專用的財(cái)務(wù)管理制度，采取收支分離、管用分離、錢賬分離和用撥分離的運(yùn)行機(jī)制，規(guī)范和完善了財(cái)務(wù)管理模式，確保了基金安全平穩(wěn)運(yùn)作。 （一）加強(qiáng)基金監(jiān)管，確?；鸢踩\(yùn)行。一是實(shí)行基金一 第 11 頁 共 21 頁 級結(jié)算，減少基金收支環(huán)節(jié) 。加強(qiáng)報(bào)表預(yù)警分析，加強(qiáng)基金運(yùn)行管控，有效防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。二是修訂完善醫(yī)保審核和結(jié) 算管理制度等規(guī)章制度，梳理規(guī)范各項(xiàng)審批事項(xiàng)的申報(bào)、審查等流程。推行縱向負(fù)責(zé)、橫向監(jiān)督的工作機(jī)制，同時(shí)建立了從收入到支出、從主管領(lǐng)導(dǎo)到工作人員的權(quán)責(zé)分明的內(nèi)部控制制度。 （二）深化醫(yī)保改革，解決基金運(yùn)行難題。一是開創(chuàng)了總額控制下的單病種定額結(jié)算的基金管理模式，改模糊化管理為精算化管理，進(jìn)一步完善了我市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理。二是建立了標(biāo)準(zhǔn)化、實(shí)時(shí)化、安全化的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸。同時(shí)，與 78 家省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)協(xié)議，實(shí)行五工作日辦結(jié)制，簡化了參?；?者轉(zhuǎn)院（診）、急診的辦理流程，解決了異地就醫(yī)墊支多、報(bào)銷繁的難題。 （三）嚴(yán)格機(jī)構(gòu)管理，規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)。采取每年與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的管理方式，并實(shí)行百分制量化考核。同時(shí)，嚴(yán)格把住三關(guān)，加強(qiáng)對住院行為的管理，即把好住院病人關(guān)，杜絕冒名頂替住院 。把好住院病種關(guān)，嚴(yán)格執(zhí)行單病種定額結(jié)算管理標(biāo)準(zhǔn) 。把好三大目錄執(zhí)行關(guān)，重點(diǎn)稽查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)情況，有效避免醫(yī)?；鹆魇?。近年來，共查處定點(diǎn)零售藥店擺放銷售日化生活用品 56 起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大處方、亂檢查、濫收費(fèi) 124起，分解住院、掛床住院 38 起，挽回醫(yī)?；?金損失 300 余萬元。 第 12 頁 共 21 頁 （四）建立長效機(jī)制，打擊醫(yī)保欺詐行為。一是在全市所有慢性病門診定點(diǎn)藥店安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)查看其藥品擺放和銷售情況。二是建立了防治長效機(jī)制，凡發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違紀(jì)違規(guī)行為的，視情節(jié)嚴(yán)重程度進(jìn)行處罰，所有的罰沒收入全部劃入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是在全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店設(shè)置了專門的舉報(bào)投訴電話和信箱，對群眾反映的案件線索，做到件件調(diào)查，實(shí)名舉報(bào) 100%反饋。四是上線醫(yī)療服務(wù)行為網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為，實(shí)現(xiàn)對違規(guī)醫(yī)療行為事前提醒、事中告誡和事后審定的功 能，確?；鸢踩行н\(yùn)行。 2024 年，共查處 13 家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和 52 家定點(diǎn)零售藥店存在違紀(jì)違規(guī)行為，涉及金額 萬元，違紀(jì)違規(guī)金額已全部追繳至醫(yī)保基金。 （五）狠抓隊(duì)伍建設(shè)，提升管理服務(wù)水平。一是實(shí)行學(xué)習(xí)講堂和學(xué)習(xí)考試制度，采取分管領(lǐng)導(dǎo)領(lǐng)學(xué)、各科室輪流學(xué)等多種形式，全面提升全體干部職工政治業(yè)務(wù)綜合素質(zhì)。二是全面推行首問負(fù)責(zé)制、限時(shí)辦結(jié)制、責(zé)任追究制和窗口之星評比活動(dòng)，進(jìn)一步改進(jìn)和提高了工作作風(fēng)、服務(wù)意識和辦事效率。三是設(shè)立專門的咨詢電話和群眾意見箱，公布監(jiān)督電話，接受社會監(jiān)督，不斷地提升服 務(wù)水平，確保醫(yī)保工作科學(xué)化、規(guī)范化、秩序化。 三、存在的問題與困難 （一）基金擴(kuò)面征繳難度大。一是非公有制經(jīng)濟(jì)組織大都屬 第 13 頁 共 21 頁 小微企業(yè)，員工數(shù)量少、用工期限短、流動(dòng)性大、勞動(dòng)關(guān)系建立不規(guī)范，擴(kuò)面操作難度大。二是部分企業(yè)經(jīng)營不景氣、虧損嚴(yán)重，出現(xiàn)欠費(fèi)現(xiàn)象。三是有的單位和員工參保意識不強(qiáng)，法人代表過分追求自身利益，為員工參保和繳費(fèi)的積極性不高。 （二）市域外醫(yī)療費(fèi)用控制難。我市市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用采取總額控制下