【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 整改報(bào)告 321 份，處罰缺陷個(gè)人 876 人次，處罰金額 16 萬(wàn)余元。 “ 三基三嚴(yán) ” 全員培訓(xùn)。堅(jiān)持從基 礎(chǔ)入手，落實(shí)從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類(lèi)管理辦法。制定《醫(yī)（技）師 “ 三基 ” 考核及管理辦法》、《護(hù)理 “ 三基 ” 考核及管理辦法》，使 “ 三基 ” 培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織 “ 三基 ” 考核。 2024 年、 2024 年分別邀請(qǐng) xx 醫(yī)院專(zhuān)家來(lái)院培訓(xùn)、考評(píng)，使考評(píng)工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。對(duì)考核不合格人員，除要求其補(bǔ)考外還給予經(jīng)濟(jì)等方面處罰；對(duì)考核優(yōu)秀 第 11 頁(yè) 共 25 頁(yè) 人員，除表彰外還給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。近 3 年，全院共處罰 “ 三基 ”考試不合格醫(yī)師 70 名、護(hù)士 100 余名；獎(jiǎng)勵(lì) “ 三基 ” 考試優(yōu)秀醫(yī)師 24 名、護(hù)士 35 名。實(shí)現(xiàn) “ 三 基 ” 考核合格率 100%。 。按照衛(wèi)生部 “ 醫(yī)療安全百日行動(dòng) ” 、 “ 平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng) ” 、 “ 醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng) ” 要求，積極開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。對(duì)抗菌藥物管理推行 “ 五禁十規(guī) ” 管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過(guò) 35 個(gè)。下發(fā)抗菌藥物督查通報(bào) 16 期，缺陷人次 41 人次，處罰金額 萬(wàn)元，收到整改報(bào)告 xx 份，抗菌藥物使用控制達(dá)到衛(wèi)生部的要求。積極推行 20 個(gè)病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成 xx例臨床路徑管理，入組率 %、完成率 72%。與 入徑前比較，平均住院日下降 天，術(shù)前等待天數(shù)下降 天，均次總費(fèi)用下降 xx 元，均次藥費(fèi)下降 xx元，抗菌藥物均次費(fèi)用下降 xx 元。 。一是進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施。投資 xx 萬(wàn)元改造傳染病院和擴(kuò)建消毒供應(yīng)室，投資 xx0 萬(wàn)元購(gòu)置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資 xx 萬(wàn)元建立 xx 省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開(kāi)展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以 “ 手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)、合理使用抗生素、病人參與 ” 等為主題的 “ 開(kāi)醫(yī)感控，從我做起 ” 的 “ 感染控制周 ” 活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染意識(shí)和感控能力。三是強(qiáng)化重 點(diǎn)科室的感染控制。專(zhuān)門(mén)購(gòu)置 atp 監(jiān)測(cè) 第 12 頁(yè) 共 25 頁(yè) 儀，定期對(duì)重點(diǎn)感控科室進(jìn)行檢測(cè)，從源頭上加強(qiáng)感染控制力度，同時(shí)，堅(jiān)持對(duì)多重耐藥、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血 /尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開(kāi)展監(jiān)測(cè)；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問(wèn)題有通報(bào)。幾年來(lái)，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達(dá)到了目標(biāo)要求，無(wú)感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲 xx 省感染管理先進(jìn)單位、 xx 省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進(jìn)單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進(jìn)單位、全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽(yù)。 。一是重視患者病情評(píng)估管理。多次修訂完善患者病情評(píng)估制度，并嚴(yán)格落實(shí)考核，強(qiáng)化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項(xiàng)措施。二是認(rèn)真實(shí)施查對(duì)制度。在全院推行病人腕帶安全識(shí)別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專(zhuān)項(xiàng)投資 xx 余萬(wàn)元建立了特殊病區(qū)條碼識(shí)別系統(tǒng)，為落實(shí)患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對(duì)的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理。對(duì)手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級(jí)管理與審批，建立評(píng)估機(jī)制，定期開(kāi)展評(píng)估；對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)、新技術(shù)開(kāi)展嚴(yán)格申報(bào)、評(píng)審報(bào)批、授權(quán)；對(duì)圍手術(shù)期病人、危急值報(bào)告病人，加強(qiáng)護(hù)理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。率先在 xx 省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機(jī)制，并進(jìn)一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度和流程》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。 x 年來(lái)，我院醫(yī)療投訴、醫(yī) 第 13 頁(yè) 共 25 頁(yè) 療糾紛比例逐年下降。 （四）深化護(hù)理工作管理，全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理 。一是健全質(zhì)控體系。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院 科護(hù)士長(zhǎng) 病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)垂直管理體系，堅(jiān)持院長(zhǎng)為護(hù)理質(zhì)控管理第一負(fù)責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專(zhuān)人負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報(bào)，季度有評(píng)價(jià)，年度有總結(jié)。三年來(lái)共下 發(fā)綜合通報(bào) xx 期，專(zhuān)項(xiàng)通報(bào) xx 期，處罰 xx 人次，扣罰金額 xx 元；科室主動(dòng)遞交整改報(bào)告 xx 份，持續(xù)整改典型案例 37 例。二是加強(qiáng)質(zhì)控制度建設(shè)。針對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理工作存在的問(wèn)題以持續(xù)改進(jìn)為出發(fā)點(diǎn)，嚴(yán)格按照試行 修改 批準(zhǔn) 培訓(xùn) 執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細(xì)化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運(yùn)行流程。三年共新增、修訂制度流程374 項(xiàng)，同時(shí)重視應(yīng)用 pdca 質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過(guò)典型案例分析，舉一反三，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。三是抓住重點(diǎn)攻克難點(diǎn)。針對(duì)查對(duì)制度的落實(shí)，建立腕帶識(shí)別制度和重點(diǎn)科室條碼識(shí)別系統(tǒng)，推行急救病人佩 戴特殊標(biāo)識(shí)；針對(duì)危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強(qiáng)接班護(hù)士對(duì)危重病人病情了解，提高護(hù)士工作預(yù)見(jiàn)性及危重病人病情評(píng)估能力；針對(duì)護(hù)理隊(duì)伍綜合素質(zhì)參差不齊，實(shí)行護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)新護(hù)士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、護(hù)理服務(wù)欠規(guī)范問(wèn)題；針對(duì)低年資護(hù)士基礎(chǔ)理論較差、專(zhuān)業(yè)技能不強(qiáng)，開(kāi) 第 14 頁(yè) 共 25 頁(yè) 展 “ 三基百日技能競(jìng)賽 ” 、 “ 三十能手 ” 競(jìng)賽活動(dòng)，不斷提高護(hù)士 “ 三基 ” 理論和技能水平。 。一是科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實(shí)行定崗分級(jí)。結(jié)合醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、工作 質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限等將護(hù)士分為 n0n4 五個(gè)層級(jí)，編制崗位說(shuō)明書(shū)，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對(duì)應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對(duì)醫(yī)院部分科室護(hù)理人員偏少，重點(diǎn)科室專(zhuān)科護(hù)士配置不足的狀況，重點(diǎn)加強(qiáng) icu、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點(diǎn)科室的護(hù)士配置，使護(hù)士總數(shù)由 337名增加至 688名。目前，全院床護(hù)比達(dá)到 1： ，一線護(hù)士占全院護(hù)士 %。同時(shí)修訂護(hù)士調(diào)配預(yù)案，建立護(hù)理人力資源機(jī)動(dòng)庫(kù)，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績(jī)效管理。 2024 年率先推行 abc 績(jī) 效分配，將護(hù)士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿(mǎn)意度等指標(biāo)納入績(jī)效考核，級(jí)差額 100 元到 500 元不等，使護(hù)士薪酬向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)高、技術(shù)強(qiáng)的崗位傾斜。同時(shí)，對(duì)年度內(nèi) 5 次以上被評(píng)為 a 級(jí)者授予年度星級(jí)護(hù)士稱(chēng)號(hào)；對(duì)連續(xù)兩年被評(píng)為五星護(hù)士者，直接評(píng)選為年度優(yōu)秀護(hù)士，提高當(dāng)年度績(jī)效5%；對(duì)年度內(nèi) 5 次以上被評(píng)為 c 級(jí)者給予通報(bào)批評(píng)，限期整改，降低績(jī)效或予以辭退，初步建立有激勵(lì)、有約束的內(nèi)部競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。 。一是將常規(guī)與強(qiáng)化教育相結(jié)合。定期 第 15 頁(yè) 共 25 頁(yè) 開(kāi)展護(hù)理安全教育，組織護(hù)士梳理不 安全流程，剖析典型不安全案例，使護(hù)理人員從思想上樹(shù)立安全防范意識(shí)。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對(duì)新進(jìn)護(hù)士定專(zhuān)人重點(diǎn)培訓(xùn)、重點(diǎn)跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級(jí)護(hù)士重點(diǎn)監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時(shí)段安排護(hù)士長(zhǎng)周值班查房；對(duì)輸液、輸血、注射、過(guò)敏試驗(yàn)等護(hù)理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實(shí)行非懲罰性不良事件報(bào)告機(jī)制。建立護(hù)理不良事件報(bào)告激勵(lì)制度，護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告的積極性、