【文章內(nèi)容簡介】 整改報告 321 份，處罰缺陷個人 876 人次，處罰金額 16 萬余元。 “ 三基三嚴(yán) ” 全員培訓(xùn)。堅持從基 礎(chǔ)入手，落實從嚴(yán)管理的原則。一是從嚴(yán)完善各類管理辦法。制定《醫(yī)（技）師 “ 三基 ” 考核及管理辦法》、《護理 “ 三基 ” 考核及管理辦法》，使 “ 三基 ” 培訓(xùn)考核工作常態(tài)化、制度化、規(guī)范化；二是從嚴(yán)組織 “ 三基 ” 考核。 2024 年、 2024 年分別邀請 xx 醫(yī)院專家來院培訓(xùn)、考評，使考評工作更加嚴(yán)格、公正；三是從嚴(yán)獎懲兌現(xiàn)。對考核不合格人員，除要求其補考外還給予經(jīng)濟等方面處罰；對考核優(yōu)秀 第 11 頁 共 25 頁 人員，除表彰外還給予經(jīng)濟獎勵。近 3 年，全院共處罰 “ 三基 ”考試不合格醫(yī)師 70 名、護士 100 余名；獎勵 “ 三基 ” 考試優(yōu)秀醫(yī)師 24 名、護士 35 名。實現(xiàn) “ 三 基 ” 考核合格率 100%。 。按照衛(wèi)生部 “ 醫(yī)療安全百日行動 ” 、 “ 平安醫(yī)院建設(shè)活動 ” 、 “ 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動 ” 要求，積極開展抗菌藥物專項整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動。對抗菌藥物管理推行 “ 五禁十規(guī) ” 管理辦法，利用信息監(jiān)管手段，限定使用品種不超過 35 個。下發(fā)抗菌藥物督查通報 16 期，缺陷人次 41 人次，處罰金額 萬元，收到整改報告 xx 份，抗菌藥物使用控制達到衛(wèi)生部的要求。積極推行 20 個病種的臨床路徑和單病種質(zhì)量控制管理，共完成 xx例臨床路徑管理，入組率 %、完成率 72%。與 入徑前比較，平均住院日下降 天，術(shù)前等待天數(shù)下降 天，均次總費用下降 xx 元，均次藥費下降 xx元，抗菌藥物均次費用下降 xx 元。 。一是進一步完善院感控制設(shè)施。投資 xx 萬元改造傳染病院和擴建消毒供應(yīng)室，投資 xx0 萬元購置內(nèi)鏡洗消一體化設(shè)備，投資 xx 萬元建立 xx 省首家靜脈藥物配置中心。二是定期開展感染控制的培訓(xùn)教育。舉辦了以 “ 手衛(wèi)生、職業(yè)防護、合理使用抗生素、病人參與 ” 等為主題的 “ 開醫(yī)感控，從我做起 ” 的 “ 感染控制周 ” 活動，不斷加強醫(yī)護人員感染意識和感控能力。三是強化重 點科室的感染控制。專門購置 atp 監(jiān)測 第 12 頁 共 25 頁 儀，定期對重點感控科室進行檢測，從源頭上加強感染控制力度，同時，堅持對多重耐藥、呼吸機相關(guān)性肺炎、血 /尿?qū)Ч芟嚓P(guān)感染、高危人群、高危因素等開展監(jiān)測；將院感納入目標(biāo)管理，做到感控年年有目標(biāo)，月月有考核，存在的問題有通報。幾年來，醫(yī)院感染控制指標(biāo)達到了目標(biāo)要求，無感染暴發(fā)事件發(fā)生。先后榮獲 xx 省感染管理先進單位、 xx 省醫(yī)院感染 4 現(xiàn)患率調(diào)查先進單位、醫(yī)院職業(yè)暴露調(diào)查先進單位、全國醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查優(yōu)秀單位等榮譽。 。一是重視患者病情評估管理。多次修訂完善患者病情評估制度，并嚴(yán)格落實考核，強化了制度執(zhí)行、考核、反饋、整改各項措施。二是認真實施查對制度。在全院推行病人腕帶安全識別基礎(chǔ)上醫(yī)院又專項投資 xx 余萬元建立了特殊病區(qū)條碼識別系統(tǒng)，為落實患者安全提供了信息技術(shù)支撐，提高了查對的準(zhǔn)確性。三是重視高危環(huán)節(jié)、重點科室安全管理。對手術(shù)、麻醉等嚴(yán)格分級管理與審批，建立評估機制，定期開展評估；對高風(fēng)險診療技術(shù)、新技術(shù)開展嚴(yán)格申報、評審報批、授權(quán)；對圍手術(shù)期病人、危急值報告病人，加強護理和病情追蹤，規(guī)避可防范的安全事件發(fā)生。四是探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機制。率先在 xx 省內(nèi)推出第三方醫(yī)療糾紛調(diào)處機制，并進一步修訂完善了《醫(yī)療安全（不良）事件報告制度和流程》、《重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療事故防范預(yù)案》等制度流程。 x 年來，我院醫(yī)療投訴、醫(yī) 第 13 頁 共 25 頁 療糾紛比例逐年下降。 （四）深化護理工作管理，全面推進優(yōu)質(zhì)護理 。一是健全質(zhì)控體系。認真落實醫(yī)院 科護士長 病區(qū)護士長三級垂直管理體系，堅持院長為護理質(zhì)控管理第一負責(zé)人，設(shè)立質(zhì)量控制科，定專人負責(zé)質(zhì)量控制，對護理質(zhì)量實行目標(biāo)管理，做到日常有監(jiān)管，每周有巡查，每月有通報，季度有評價，年度有總結(jié)。三年來共下 發(fā)綜合通報 xx 期，專項通報 xx 期，處罰 xx 人次，扣罰金額 xx 元；科室主動遞交整改報告 xx 份，持續(xù)整改典型案例 37 例。二是加強質(zhì)控制度建設(shè)。針對護理質(zhì)量管理工作存在的問題以持續(xù)改進為出發(fā)點，嚴(yán)格按照試行 修改 批準(zhǔn) 培訓(xùn) 執(zhí)行的程序不斷完善、修訂管理制度，細化工作標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)化運行流程。三年共新增、修訂制度流程374 項，同時重視應(yīng)用 pdca 質(zhì)量控制工具，成立品管圈管理，通過典型案例分析，舉一反三，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進。三是抓住重點攻克難點。針對查對制度的落實，建立腕帶識別制度和重點科室條碼識別系統(tǒng)，推行急救病人佩 戴特殊標(biāo)識；針對危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加強接班護士對危重病人病情了解，提高護士工作預(yù)見性及危重病人病情評估能力；針對護理隊伍綜合素質(zhì)參差不齊，實行護士分層級培訓(xùn)，重點加強新護士法律法規(guī)、規(guī)章制度教育，解決新護士責(zé)任心不強、護理服務(wù)欠規(guī)范問題；針對低年資護士基礎(chǔ)理論較差、專業(yè)技能不強，開 第 14 頁 共 25 頁 展 “ 三基百日技能競賽 ” 、 “ 三十能手 ” 競賽活動，不斷提高護士 “ 三基 ” 理論和技能水平。 。一是科學(xué)設(shè)置護理崗位。以崗位需求為導(dǎo)向，科學(xué)設(shè)置崗位，實行定崗分級。結(jié)合醫(yī)療護理風(fēng)險、工作 質(zhì)量、勞動強度、業(yè)務(wù)數(shù)量等差異，根據(jù)學(xué)歷、職稱、工作年限等將護士分為 n0n4 五個層級，編制崗位說明書，明確崗位職責(zé)，下發(fā)排班管理規(guī)定，對應(yīng)能力統(tǒng)籌彈性排班。二是合理調(diào)配人力資源。針對醫(yī)院部分科室護理人員偏少，重點科室?？谱o士配置不足的狀況，重點加強 icu、手術(shù)室、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等重點科室的護士配置，使護士總數(shù)由 337名增加至 688名。目前，全院床護比達到 1： ，一線護士占全院護士 %。同時修訂護士調(diào)配預(yù)案，建立護理人力資源機動庫，確保應(yīng)急調(diào)配。三是重視崗位績效管理。 2024 年率先推行 abc 績 效分配，將護士工作難度、工作質(zhì)量、危重病人數(shù)量、夜班完成數(shù)量、患者、醫(yī)生滿意度等指標(biāo)納入績效考核，級差額 100 元到 500 元不等，使護士薪酬向工作量大、風(fēng)險高、技術(shù)強的崗位傾斜。同時，對年度內(nèi) 5 次以上被評為 a 級者授予年度星級護士稱號；對連續(xù)兩年被評為五星護士者，直接評選為年度優(yōu)秀護士，提高當(dāng)年度績效5%；對年度內(nèi) 5 次以上被評為 c 級者給予通報批評，限期整改，降低績效或予以辭退，初步建立有激勵、有約束的內(nèi)部競爭機制。 。一是將常規(guī)與強化教育相結(jié)合。定期 第 15 頁 共 25 頁 開展護理安全教育，組織護士梳理不 安全流程，剖析典型不安全案例，使護理人員從思想上樹立安全防范意識。二是抓環(huán)節(jié)安全管理。對新進護士定專人重點培訓(xùn)、重點跟班；轉(zhuǎn)入、急危重、有糾紛隱患的病人由高 5 層級護士重點監(jiān)控；節(jié)假日、工作繁忙、易疲勞時段安排護士長周值班查房；對輸液、輸血、注射、過敏試驗等護理操作嚴(yán)格流程監(jiān)管。三是實行非懲罰性不良事件報告機制。建立護理不良事件報告激勵制度，護士對不良事件報告的積極性、