【文章內容簡介】 5 為保證醫(yī)院正常工作秩序，保護患者身體健康，確保國家財產(chǎn)不受損失，杜絕或盡量減少安全事故的發(fā)生，遵循 “ 注意防范、自救互救、確保平安、減少損失 “ 的原則，根據(jù)本院實際情況，制定本管理制度。 院長是醫(yī)院安 全工作的第一責任人，醫(yī)院安全工作由院長領導下的安全工作領導小組 (綜合治理領導小組 )負責。各科室向領導小組負責，實行責任追究制。 醫(yī)院每月要對職工進行有關安全方面的知識教育，教育形式應多樣化 。每月科主任要有針對性的對科室人員進行安全教育。要對職工進行緊急突發(fā)問題處理方法、自救互救常識的教育。緊急電話 (如 111 12 120 等 )使用常識的教育。 建立重大事故報告制度。院內外職工，患者出現(xiàn)重大傷亡事故一小時以內以書面形式報告饒河縣衛(wèi)生局及相關部門 ?；颊叱鲎摺⑹й櫼皶r報告 。不得隱瞞責任事故。 建立健全領導值班、職工值日值宿制度 。加強醫(yī)院管理，保證醫(yī)院的工作秩序正常 。負責醫(yī)院安全保衛(wèi)的值班人員要經(jīng)常和派出所保持密切聯(lián)系，爭取派出所對學校安全工作的支持和幫助。 加強對職工的醫(yī)德教育，樹立敬業(yè)愛崗思想，提高業(yè)務水平和質量，隨時注意觀察患者心理變化，防患于未然，不得呵斥和變相取笑精神病患者，不得將精神病患者趕出醫(yī)院或病房。 外單位或部門手術或者會診需請我單位人員的，未經(jīng)饒河縣衛(wèi)生局批準、院委會同意，不得擅自離院參加。 醫(yī)院要教育職工遵守醫(yī)院規(guī)章制度，按時到院、按時回家，防止意外事故發(fā)生。 醫(yī)院要定期對病房進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時消除，情況嚴重的，一時難以消除要立即封閉，并上報饒河縣衛(wèi)生局。 醫(yī)院要經(jīng)常檢查院內圍墻、廁所、欄桿、扶手、門窗、樓梯以及各種體育、戶外活動、消防、基建等設施的安全情況，對有不安全因素的設施要立即予以維修和拆除，確保職工和患者工作、學習、生活場所和相應設施既安全又可靠。 醫(yī)院組織集體活動，要將安全工作擺在第一位，要履行相關審批程序，要制定有針對性的安全應急預案。 標準醫(yī)院管理制度篇 6 （一）感染管理的組織機構 醫(yī)院內感染管理委員會：醫(yī)院內感染管理委員會是以降低醫(yī)院內感染的發(fā)生為目標的行政管理和業(yè)務監(jiān)督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫(yī)院感染管理委員會主任由業(yè)務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。 醫(yī)院內感染管理辦公室：是醫(yī)院內感染管理委員會領導下的，直屬醫(yī)務部領導的專職機構。 臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士。 醫(yī)院內感染管理監(jiān)控員：一般由個科住院總醫(yī)師和護士長擔任，也可指定專人管理。 （二）各級感染管理組織職責 科室院內感染管理監(jiān)控 員職責 ① 、在醫(yī)務部領導下，在醫(yī)院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。 ② 、負責醫(yī)院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫(yī)務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫(yī)院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執(zhí)行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規(guī)章制度的落實。 ③ 、及時發(fā)現(xiàn)患者中發(fā)生的醫(yī)院感染，協(xié)助并督促主管醫(yī)師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達 100%（其他感染的病原送檢率須達 60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏 報率 20%，采取控制措施。 ④ 、醫(yī)院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，并進行有關方面的科研工作，使院內感染率 10%。 （三）醫(yī)院感染管理的控制措施 消毒滅菌與隔離 ① 、醫(yī)院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫(yī)療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。 ② 、根據(jù)物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法，如環(huán)氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、 2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。 ③ 、化學消毒根據(jù)不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監(jiān)測。用于盛放消毒劑的容器應視不 同情況進行清洗、消毒或滅菌。 ④ 、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發(fā)熏蒸法。 ⑤ 、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。 ⑥ 、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求： 1用流動水洗手 ,開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。 2清潔劑應保持清潔、干燥。 3擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。 一次性使用無菌醫(yī)用器具的管理 ① 、醫(yī)院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫(yī)用器具的采購、使用管理及回收處理進行監(jiān)督，并對購入產(chǎn)品的質量進行監(jiān)測。 ② 、醫(yī)院所購一次性使用無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)廠家應具有中華人民共和國醫(yī)療器械注冊或生產(chǎn)許可證及衛(wèi)生許可證。 ③ 、醫(yī)院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發(fā)貨地點及貸款匯寄帳號與生產(chǎn)企業(yè)相一致。并查驗每一批號產(chǎn)品檢驗合格證、生產(chǎn)日期及失效期，隨機進行產(chǎn)品生物及熱原抽檢。 ④ 、醫(yī)院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、失效期、供 需雙方經(jīng)辦人姓名等。 ⑤ 、嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面 20 公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。 ⑥ 、使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫(yī)療器具，對一次性使用醫(yī)療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等。 ⑦ 、使用時若發(fā)生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫(yī)療事件，必須留下樣本，按規(guī)定登記發(fā)生時間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結果；所涉及一次性無菌醫(yī)用器具的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。 ⑧ 、一次 性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫(yī)用器具用后，實行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。 抗菌藥物應用的管理 ① 建立健全全院抗菌藥物應用的管理網(wǎng)絡，加強抗菌藥物應用的宏觀調控和管理。 ② 根據(jù)本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物應用管理制度》。 ③ 定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針對性的培訓。 ④ 醫(yī)院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經(jīng)驗的醫(yī)師，負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢。 ⑤ 對各級醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員和管理人員的抗菌藥物應用管理的要求： 上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識， 并接受相關的培訓。 醫(yī)師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物經(jīng)濟學等，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。 護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察病人用藥后的反應；積極配合醫(yī)師做好各種細菌培養(yǎng)標本的留取和送檢工作，提醒醫(yī)師在應用抗菌藥物前，原則上都應送細菌培養(yǎng)標本。 藥房應執(zhí)行抗菌藥物管理的規(guī)章制度；定期向臨床醫(yī)務人員提供有關抗菌藥物的信息。 管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核 查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨床選藥參考。 ⑥ 醫(yī)院應對抗菌藥物應用率進行統(tǒng)計，應用率應逐年降低，力爭低于 50%。 ⑦ 有條件的單位應開展抗菌藥物應用管理的科研工作。 標準醫(yī)院管理制度篇 7 嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關規(guī)定。 腸道門診執(zhí)行《腸道門診醫(yī)院感染管理制度》。 一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。 門診體溫計由服務中心統(tǒng)一消毒發(fā)放，回收。 壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應室回收。 建立日常清潔制度。 各診室要有流動水洗手設備。 門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。 各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用 500mg/l 含氯制劑擦拭。 搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內污染，定時通風。 1急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應每日定時消毒，被血液、體液污染時應及時消毒處理，消毒劑用 500mg/L 含氯制劑。 1急診