【文章內容簡介】 評估不正確， 1名病人未及時掛標 識卡。 1月 16日 3名病人評估與所掛標識卡不符。 1月 25日病人評估標識規(guī)范。 原因分析及改進措施 原因分析： 部分護士未掌握跌倒、墜床的規(guī)范評估，評估結 果與病人情況不符。 部分護士未認識到簽告知書與掛標識卡的重要 性。 改進措施： 由每日的主責班護士檢查跌倒、墜床的評估，保 證評估結果與病人情況相符。 將跌倒、墜床風險病人告知書的簽字、標識卡的 懸掛列入護士考核內容，加強檢查，規(guī)范落實。 2023年 2月科級質控內容 輸液卡的規(guī)范執(zhí)行 鄭美艷護士長： 護士在標識的使用時要告知患者及家屬標識的意義及注意事項，掛標識及簽告知書也是為了保護護士，保證病人安全，應引起重視，在健康教育方面，神經內科因為病種、病人方面的原因，在落實方面存在一定的困難，但護士的健康宣教要注重實效，應告知最關鍵的內容，應通俗易懂利于病人記憶，且護士的溝通能力很重要，護士應加強培訓，提高自身內內涵，護理文書的書寫可間接反應出護士的專業(yè)水平，應加強護理文書的培訓，提高護士的文書書寫水平，另外，年輕護士發(fā)言不夠積極，希望所有護士能積極發(fā)言，對 所存在的問題制定合適的改進措施，抓好制定措施的落實，其他方面大家已經分析的比較全面，但這次質量分析還有一個缺憾，應加上對上個月質量問題改進的分析，問題是否解決，應用PDCA質量管理模式，使科室的護理質量得到持續(xù)改進， 曾媛：感謝鄭護士長參加我科的質量分析討論，給我們提出很好的意見及建議，其實有些問題是老生常談的問題，如液體滴數(shù)不符，巡視病房不及時、宣教不到位等，這些已討論過好多次，均是主觀因素造成的，護士應加強責任心，按操作規(guī)程完成各項工作，就能避免此類問題的發(fā)生，但一人一巾的規(guī)范使用，鼻飼盤墊的及時更換，無菌溶媒的及時棄去等這些問題是護士在工作中存在僥幸心理，各項工作不能扎扎實實按要求完成，將列為下一步工作的重點，規(guī)范落實。 安全分析討論 神經內科 2023年 1月 時間： 2023年 1月 31日 地點：神經內科醫(yī)師辦公室 主持人：曾媛 參加人：鄭美艷護士長、王麗芳、劉雅靜、梁瑛 幸仔、李艷芳、楊明霞、孟瑤、尹國娟、郭惠、 渠志敏、李翠芬、吳國華、柳俊芳、潘艷華、 段海燕、李海霞、王秀玉、劉金、張璐、劉苑靜 楊晶晶、李榮霞、王文婷、 曾護士長：本月科室無護理缺陷，就 2023年發(fā) 生的護理缺陷進行分析、討論，分析原因，提 出整改措施，減少護理差錯發(fā)生，保證護理安 全，本年度科室共發(fā)生護理缺陷 8例，依照《護 理缺陷判斷標準》判定為輕度缺陷 3例，中度缺 陷 5例。 2023年護理缺陷及不良事件匯總 2 21 1 1 1012標本 靜脈輸液 口服給藥 霧化 吸氧 意外脫管標本靜脈輸液口服給藥霧化吸氧意外脫管 2023年與 2023年護理缺陷程度比對圖 4503012345中度 輕度2023年2023年 2023年護理缺陷按工作年限 64%18%18%3年35年10年 2023年護理缺陷按護士學歷 18%73%9%本科大專中專 標本缺陷（ 2例） 2023年 1月 11日醫(yī)生為病人開具血生化、血培養(yǎng) 檢查醫(yī)囑，二班護士當時采集血培養(yǎng)標本，用 EDA執(zhí)行醫(yī)囑時錯將血生化標簽掃描，之后， 也未及時準備血生化標本瓶，夜班護士發(fā)現(xiàn)血 生化有化驗單但無標本瓶，查看醫(yī)囑已執(zhí)行， 認為已采集，未找二班護士核對，導致漏采， 16日醫(yī)生找化驗單時發(fā)現(xiàn)， 17日重新采 血。（中度） 標本缺陷 醫(yī)生開具醫(yī)囑“胰島功能測定”，該檢查需抽空腹 血糖及餐后血糖四次，夜班護士未了解胰島功 能測定的要求，將空腹血糖與血生化抽在同一 試管，導致胰島功能測定缺空腹血糖，早班護 士告知不到位，病人在抽餐后兩小時血糖后進 食，導致胰島功能測定缺餐后三小時血糖，下午 化驗室通知科室，與護士核實后給予重新采血。（中度） 原因分析 違反操作規(guī)程，三查十對制度落實不到位。 科室班次流程不完善。 護士自身業(yè)務知識欠缺，未掌握胰島功能 測定血標本要求，主觀的將空腹血糖與血 生化用一個試管 抽取。 護士告知不到位，未能讓病人參與堵漏。 改進措施 認真執(zhí)行查制度， EDA執(zhí)行同 一個病人的多項操作時要認真核對 后再執(zhí)行。 科室設立標本核對登記本，每 日夜班護士雙人核對后進行簽字， 保證落實 . 對當日未采集的標本及特殊標本 ，護士每日下夜班進行口頭和書面 交班，杜絕遺漏。 改進措施 科室組織學習胰島功能測定的抽血時間安排，要 求護士人人掌握。 制定胰島功能測定前的告知牌，在護士宣教告知 的同時，讓病人及家屬知曉其測定方法，避免差錯發(fā) 生。 科室將胰島功能測定作 為班情交接班的內容，護 士將其采血時間在交班本 上注明，防止遺漏。 靜脈輸液缺陷（ 2例） 責早班護士在為患者輸入白蛋白時未認真核對， 錯將 10g輸成 5g，責二班護士在下午發(fā)現(xiàn)后，給 予補輸。（中度） 23： 00患者突然出現(xiàn)痰多不易咳出，胸悶，氣 短明顯，急請心內科會診，考慮急性冠脈綜合 癥，建議給予 NS50ml+硝酸甘油 30mg注射泵泵 入，夜班護士在執(zhí)行過程中未采用避光措施， 次日晨床頭交接班時護士長指出，更換藥物后 重新泵入。（中度 ) 原因分析 護士自身業(yè)務知識缺乏，工作不扎實不嚴謹。 違反操作規(guī)程，三查