新農(nóng)合支付制度改革(xxxx0629)(編輯修改稿)
2025-03-28 09:51 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 補償比增長較慢 200 4年 200 5年 200 6年 200 7年 200 8年 200 9年 201 0年 2023年支付制度改革目的 ?五個有利于 ： ， ?對確保新農(nóng)合制度健康運行，助推公立醫(yī)院改革，促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展具有十分重要的意義。 ——大勢所趨、形勢所迫、群眾所盼 。 支付 制度 改革的意義 ?有效控制醫(yī)療費用的不合理增長，是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生工作亟待解決的問題，既是新農(nóng)合的重要工作，也是醫(yī)療機構(gòu)的改革重點。 ?開展新農(nóng)合支付 制度 改革，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費用不合理上漲，推動分級就診和合理診治，減輕參合農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)新農(nóng)合制度健康發(fā)展具有重要意義。 付費方式改革的任務(wù)目標(biāo) 38 按項目付費為主 整體付費（定額付費、預(yù)付制、打包付費）為主 總額控制 住院和門診按病種付費 門診按人頭付費 “結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強總額控制，探索總額預(yù)付。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結(jié)合住院和門診大病的保障探索按病種付費?！? 付費方式的實施程序 現(xiàn)狀評估，決定付費方式 基金收入預(yù)算 基金支出預(yù)算 測算付費標(biāo)準(zhǔn) 確定付費標(biāo)準(zhǔn) 確定風(fēng)險分擔(dān)方式 建立監(jiān)督考核機制 把監(jiān)督考核結(jié)果與實際支付結(jié)合起來 建立監(jiān)督考核機制 歷史數(shù)據(jù) 談判機制 四、 積極探索以總額預(yù)付為主要內(nèi)容的新農(nóng)合支付制度改革 還在原地方 ? 一位旅行者離開旅館，急著去趕火車?？墒牵叩介T外，見外面正 “嘩嘩 ”地下著雨，他對旅館服務(wù)小姐說。 ? “對丌起，請你去看看我的雨傘是否在我房間里。 ” ? 幾分鐘后，服務(wù)小姐回來說： “先生，雨傘還在原地方，靠床頭柜放著。 ” ? 積極心態(tài) 總 額 預(yù) 付 大 趨 勢 ? 總額預(yù)付作為費用控制性最強的醫(yī)療保險費用支付制度，近幾年來，在一些醫(yī)療保險制度相對成熟的地方（如珠三角地區(qū)）出現(xiàn)了快速發(fā)展的情況。應(yīng)該說這是我國醫(yī)療保險制度發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物，可以預(yù)計，未來的 35年內(nèi)，總額預(yù)付制度將在我國的醫(yī)療保險領(lǐng)域中普片推行也是一個不可避免的大趨勢。這一趨勢將給我國醫(yī)療保障事業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)帶來巨大影響和變化。如何認(rèn)識和把握這一大趨勢，是所有醫(yī)療保險相關(guān)部門和醫(yī)療機構(gòu)不可回避的課題。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制 在于 醫(yī)療供方 ? 由于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域基本上是一個由醫(yī)療服務(wù)提供方主導(dǎo)的賣方市場，市場規(guī)律在這一領(lǐng)域中常常是失靈的，丌僅消費者個人對這個市場的調(diào)節(jié)和監(jiān)控是基本無效的，就是與業(yè)的監(jiān)管隊伍和所謂的 “ 高級監(jiān)控手段 ” 在對醫(yī)療供方的監(jiān)管上也往往是軟弱無力的。因而，控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量（含費用）的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就在于醫(yī)療供方，合理使用醫(yī)療費用的關(guān)鍵機制就是要使醫(yī)療供方承擔(dān)起既提供醫(yī)療服務(wù)，又控制醫(yī)療費用的雙重職責(zé)（即所謂水龍頭理論）。 ? 因此，醫(yī)療保險的費用管理原則就是要求盡可能的采用定額預(yù)付方式，而盡量減少使用按服務(wù)項目付費方式，其目的就是在于通過定額引導(dǎo)醫(yī)療供方主動控制醫(yī)療費用。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 但是，由于醫(yī)療供方對醫(yī)療服務(wù)的主控性太強，即使使用各種定額預(yù)付制度（除總額預(yù)付制外），醫(yī)療供方對每一種支付制度最終都會拿出應(yīng)對的策略，丌論是按醫(yī)療人數(shù)、按醫(yī)療天數(shù)，還是按病種、按疾病分類（ DRGs）等等， 只要留有可向外擴展 的 空間，他們總會使服務(wù) 的 數(shù)量和費用越做越大 。 為什么會實行總額預(yù)付？ ? 總額預(yù)付制 也稱為總額預(yù)算支付方式（globle budget） 的特點： ? 醫(yī)療保險方不醫(yī)療供方通過協(xié)商，確定一個總的醫(yī)療費用預(yù)算額度，在一定的時期內(nèi)（通常為一年），醫(yī)療服務(wù)供方在完成規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)范圍、數(shù)量和質(zhì)量（服務(wù)包）的情況下，丌論醫(yī)療供方的實際費用是多少，保險方都按預(yù)算總額支付費用，（通俗的說就是大包干了）。 ? 從概念可以看出總額預(yù)付制的特點在于基本上沒有給醫(yī)療供方留下無論是服務(wù)金額還是數(shù)量的擴展空間，因而是一種最能發(fā)揮醫(yī)療供方參不管理醫(yī)療費用作用的、費用控制性最強的醫(yī)療費用支付制度。 為什么會實行總額預(yù)付？ 47 不同付費方式下醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)的風(fēng)險變化 醫(yī)療服務(wù)提供方 付費方式 費用風(fēng)險 DRG 患者 醫(yī)療保險管理方 博弈合作 ? 總額預(yù)付制度是醫(yī)療保險發(fā)展到較為成熟階段后的主要費用支付形式。 英國 加拿大 澳大利亞 采用國家舉例 德國 采用國家舉例 采用國家實例 ? 運用總額預(yù)付制的國際典型 —— 德國 1993年德國制訂的 “ 衛(wèi)生保健法案 ” 規(guī)定，門診服務(wù)實行總額預(yù)算下的按項目付費
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