【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 預(yù)防等健康指導(dǎo)。 居民健康管理技術(shù)體系 0～ 6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（ 4） 五、考核指標(biāo) （一）新生兒訪視率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受 1次及以上訪視的新生兒人數(shù) /年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù) 100％。 （二）兒童健康管理率＝年度轄區(qū)內(nèi)接受 1次及以上隨訪的0～ 6歲 兒童數(shù) /年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的 0～ 6歲 兒童數(shù) 100％ （三）兒童系統(tǒng)管理率＝年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的 0～ 6歲 兒童數(shù) /年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的 0～ 6歲 兒童數(shù) 100％ 居民健康管理技術(shù)體系 0～ 6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（ 5） 六、附件 ～ 2歲兒童健康檢查記錄表 ～ 6歲兒童健康檢查記錄表 居民健康管理技術(shù)體系 0～ 6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范（ 6） 居民健康管理技術(shù)體系 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（ 1） 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦 二、服務(wù)內(nèi)容 ? 孕早期健康管理 ? 孕 12周前為孕婦建立 《 孕產(chǎn)婦保健手冊(cè) 》 ，進(jìn)行第 1次產(chǎn)前隨訪及孕婦健康狀況評(píng)估，開展相應(yīng)的指導(dǎo)。 ? 孕中期健康管理 ? 孕 16～ 20周、 21～ 24周各進(jìn)行 1次隨訪，對(duì)孕婦的健康狀況和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。 ? 孕晚期健康管理 ? 孕 28～ 36周、 37～ 40周各進(jìn)行 1次隨訪， 指導(dǎo)孕婦 去有助產(chǎn)資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各進(jìn)行 1次產(chǎn)前檢查。 居民健康管理技術(shù)體系 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2） 二、服務(wù)內(nèi)容 (續(xù) ) ? 產(chǎn)后訪視 ? 收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的產(chǎn)婦分娩信息后，于 3～ 7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo) ,同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。 ? 產(chǎn)后 42天健康檢查 ? 為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（產(chǎn)后檢查、一般檢查和婦科檢查），進(jìn)行相關(guān)的健康指導(dǎo)，異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)檢查。 三服務(wù)流程 孕 1 6 ～ 2 0 周孕 2 1 ～ 2 4 周? 詢 問? 觀 察? 一 般 體 檢? 產(chǎn) 科 檢 查? 實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查? 宣 傳 告 知 做 產(chǎn) 前 篩查 和 產(chǎn) 前 診 斷? 評(píng) 估 孕 婦 整 體 狀 況未 發(fā) 現(xiàn) 異 常 的 孕婦相 關(guān) 篩 查 知 情 選擇 者發(fā) 現(xiàn) 異 常 的 孕 婦? 孕 期 保 健 指 導(dǎo)? 落 實(shí) 分 娩 地 點(diǎn)? 填 寫 孕 產(chǎn) 婦 保 健 手 冊(cè) 和 第 1 次 產(chǎn) 前 隨訪 服 務(wù) 記 錄? 孕 期 保 健 指 導(dǎo)? 將 孕 婦 轉(zhuǎn) 診 或 抽 血 樣 送 到 有 資 質(zhì) 承 擔(dān)產(chǎn) 前 篩 查 、 產(chǎn) 前 診 斷 的 醫(yī) 院? 填 寫 有 關(guān) 記 錄? 轉(zhuǎn) 上 級(jí) 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 機(jī) 構(gòu) 明 確 診 斷 、 落 實(shí)治 療? 2 周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn) 診 結(jié) 果孕 1 2 周 前孕 2 8 ～ 3 6 周孕 3 7 ～ 4 0 周產(chǎn) 婦 出 院 后 7天 內(nèi)產(chǎn) 后 4 2 天產(chǎn) 婦? 觀 察? 詢 問? 體 檢? 詢 問? 觀 察? 身 體 檢 查? 婦 科 檢 查? 其 他 檢 查正 常 產(chǎn) 后一 般 異 常 ：母 乳 喂 養(yǎng) 問 題 、 產(chǎn) 后 便 秘 、 痔瘡 、 會(huì) 陰 或 腹 部 傷 口 問 題 等其 他 異 常 ：產(chǎn) 后 感 染 、 產(chǎn) 后 出 血 、 子 宮 復(fù) 舊不 佳 、 產(chǎn) 后 抑 郁 等 心 理 問 題妊 娠 合 并 癥 未 恢 復(fù) 者恢 復(fù) 正 常 者發(fā) 現(xiàn) 異 常 者產(chǎn) 后 康 復(fù) 欠 佳合 并 癥 癥 狀 仍 明 顯 者產(chǎn) 后 抑 郁 等 心 理 問 題? 產(chǎn) 褥 期 保 健 指 導(dǎo) 和 相 關(guān) 問 題 的 處 理? 填 寫 產(chǎn) 后 訪 視 記 錄 表轉(zhuǎn) 至 分 娩 醫(yī) 院 或 上 級(jí) 醫(yī) 療 衛(wèi) 生 機(jī) 構(gòu)? 健 康 指 導(dǎo)? 填 寫 產(chǎn) 后 健 康 檢 查 記 錄 表 并 結(jié) 案恢 復(fù) 正 常 者轉(zhuǎn) 至 分 娩 醫(yī) 院 或 上 級(jí) 醫(yī) 療 保 健 機(jī) 構(gòu)新 生 兒? 觀 察? 詢 問? 體 檢發(fā) 育 正 常早 產(chǎn) 兒 及 一 般 異 常 如 鵝 口 瘡 、 紅臀 、 生 理 性 黃 疸 、 有 喂 養(yǎng) 問 題 和臍 部 問 題 者其 他 異 常 ：聽 力 、 視 力 篩 查 有 問 題 等落 實(shí) 進(jìn) 一 步 檢 查 和 治 療新 生 兒 保 健 指 導(dǎo) 和 相 關(guān) 問 題 處 理增加孕早期保健免費(fèi)檢查項(xiàng)目 居民健康管理技術(shù)體系 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（ 4） 四、服務(wù)要求 （一）開展孕產(chǎn)婦健康管理的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。 （二）從事孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過(guò)孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，按照國(guó)家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作。 （三）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、婦聯(lián)、計(jì)生等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息。 （四）加強(qiáng)宣傳，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容，使更多的育齡婦女愿意接受服務(wù)，提高早孕建冊(cè)率。 （五）將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在 《 孕產(chǎn)婦保健手冊(cè) 》 和檢查或隨訪記錄上，并納入健康檔案管理。 （六）積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥期、哺乳期保健服務(wù)。 居民健康管理技術(shù)體系 孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范（ 5） 五、考核指標(biāo) （一）早孕建冊(cè)率 =轄區(qū)內(nèi)孕 12周之前建冊(cè)的人數(shù) /該地該時(shí)間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù) 100％。 （二） 孕婦健康管理率 =轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受 5次及以上產(chǎn)前隨訪服務(wù)的人數(shù) /該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù) 100％。 （三）產(chǎn)后訪視率 =轄區(qū)內(nèi)產(chǎn)后 28天內(nèi)的接受過(guò)產(chǎn)后訪視的產(chǎn)婦人數(shù) /該地該時(shí)間內(nèi)活產(chǎn)數(shù) 100％。 六、附件 1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表 42天健康檢查記錄表 居民健康管理技術(shù)體系 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 1） 一、服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上常住居民。 二、服務(wù)內(nèi)容：每年 1次健康管理。 ? 生活方式和健康狀況評(píng)估 ? 體育鍛煉、飲食、包括吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況。 ? 體格檢查 ? 體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、腰圍、臀圍、皮膚、淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等體格檢查以及視力、聽力和活動(dòng)能力的一般檢查。 ? 輔助檢查 ? 血常規(guī)、 尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮） 、空腹血糖和心電圖檢測(cè)。每年 1次。 ? 健康指導(dǎo) ? 告知居民健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)干預(yù)。 居民健康管理技術(shù)體系 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2） 根 據(jù) 評(píng) 估 結(jié) 果進(jìn) 行 分 類 處 理預(yù) 約 ：轄 區(qū) 內(nèi) 6 5歲 及 以 上常 住 居 民1 . 進(jìn) 行 體 格 檢 查 詢 問 慢 性 疾 病 常 見 癥 狀 健 康 狀 態(tài) 自 評(píng) 生 活 自 理 能 力 評(píng) 估 測(cè) 量 身 高 、 體 重 、 血 壓等 口 腔 、 視 力 、 聽 力 和 活動(dòng) 能 力 的 粗 測(cè) 判 斷2 . 輔 助 檢 查 。 檢 測(cè) 血 常規(guī) 、 尿 常 規(guī) 、 空 腹 血 糖 、心 電 圖 、 肝 功 能 、 腎 功 能3 . 詢 問 生 活 方 式 和 健 康 狀況 吸 煙 、 飲 酒 、 體 育 鍛煉 、 飲 食 所 患 疾 病 治 療 情 況 目 前 用 藥 情 況既 往 確 診 高 血 壓或 糖 尿 病 等 疾 病存 在 危 險(xiǎn) 因 素?zé)o 異 常 發(fā) 現(xiàn)納 入 相 應(yīng) 疾 病管 理進(jìn) 行 有 針 對(duì) 性健 康 教 育 ， 定期 復(fù) 查1 . 告 知 健 康 體 檢結(jié) 果2 . 進(jìn) 行 健 康 指 導(dǎo) 生 活 方 式 疫 苗 接 種 骨 質(zhì) 疏 松 預(yù) 防 預(yù) 防 意 外 傷 害3 . 告 知 下 次 健 康管 理 服 務(wù) 時(shí) 間 三、服務(wù)流程 四、服務(wù)要求 （一）開展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。 （二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。 （三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪服務(wù)。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo) 居民健康管理技術(shù)體系 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 3） 居民健康管理技術(shù)體系 老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（ 4） 五、考核指標(biāo)及解釋 （一）老年居民健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi) 65歲及以上常住居民數(shù) 100％。 （二）健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數(shù) /抽樣的健康檢查表數(shù) 100％。 六、附件 老年人生活自理能力評(píng)估表 患者健康管理技術(shù)體系 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（ 1） 一、服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 原發(fā)性 高血壓患者 二、服務(wù)內(nèi)容 ? 篩查 ? 轄區(qū)內(nèi) 35歲及以上 常住居民 初診（每年至少 1次）測(cè)量血壓 。 ? 發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。 ? 建議高危人群每半年至少測(cè)量 1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。 ? 原發(fā)性高血壓患者健康管理 ? 每年 至少４次面對(duì)面隨訪 ， 可 與患者就診結(jié)合 。 ? 每年應(yīng) 至少進(jìn)行 1次健康檢查 ， 可 與隨訪相結(jié)合。 ? 空腹血糖、 常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測(cè) 患者健康管理技術(shù)體系 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（ 2） 三、服務(wù)流程 高血壓篩查流程圖 轄 區(qū) 內(nèi) 3 5 歲及 以 上 常 住居 民 ， 每 年在 其 第 一 次到 鄉(xiāng) 鎮(zhèn) 衛(wèi) 生院 、 村 衛(wèi) 生室 、 社 區(qū) 衛(wèi)生 服 務(wù) 中 心（ 站 ） 就 診時(shí) 為 其 測(cè) 量血 壓第 一 次 發(fā) 現(xiàn)收 縮 壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g告 訴 居 民 要 保 證每 年 至 少 測(cè) 量 1次 血 壓若 正 常 ， 即收 縮 壓 1 4 0 m m H g 且 舒張 壓 9 0 m m H g若 高 于 正常 ， 即 收 縮壓≥ 1 4 0 m m H g和 （ 或 ）舒 張 壓≥ 9 0 m m H g納 入 高 血 壓 患 者管 理有 必 要 時(shí) 建議 轉(zhuǎn) 診 至 上級(jí) 醫(yī) 院 ， 2周 內(nèi) 隨 訪 轉(zhuǎn)診 情 況若 確 診 高 血 壓去 除 可 能引 起 血 壓升 高 的 原因 ， 復(fù) 查非 同 日 3 次血 壓高 危 人 群建 議 其 至 少 每 半年 測(cè) 量 1 次 血壓 ， 并 接 受 醫(yī) 務(wù)人 員 的 生 活 方 式指 導(dǎo)患者健康管理技術(shù)體系 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（ 3） 三、服務(wù)流程 — 高血壓患者隨訪流程圖 1 . 測(cè) 量 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危 急 情況 ： 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g 舒 張 壓 ≥ 1 1 0 m m H g 意 識(shí) 改 變 劇 烈 頭 痛 或 頭 暈 惡 心 嘔 吐 視 力 模 糊 、 眼 痛 心 悸 、 胸 悶 喘 憋 不 能 平 臥 心 前 區(qū) 疼 痛 血 壓 高 于 正 常 的 妊 娠期 或 哺 乳 期 婦 女有 上 述 情 況 之 一 緊 急 處 理后 轉(zhuǎn) 診