【文章內(nèi)容簡介】 ?(3)臨床癥狀與相關(guān)因素之間的聯(lián)系 ? 因果關(guān)系或橫向影響關(guān)系 三、相關(guān)知識(shí) ? 按先后次序 ， 列出臨床表現(xiàn) ， 再列出收集到的各類與臨床有關(guān)的資料 ， 進(jìn)行對(duì)比和分析 ? 找到引起心理問題的關(guān)鍵點(diǎn) ， 內(nèi)涵有二 ?(1)該因素是多數(shù)臨床表現(xiàn)的原因或者與多數(shù)臨床表現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系 。 ?(2)該因素在個(gè)體發(fā)展中持久地存在著并隨著生活環(huán)境的變化改變自身的形式，但無論形式如何改變其本身性質(zhì)不變。 ? 對(duì)臨床診斷來說，找關(guān)鍵點(diǎn)或關(guān)鍵因素是最基本的也是最重要的技能。 第二單元 確定求助者的問題是否屬于心理咨詢的工作范圍 ? (一 )掌握判斷正常與異常心理活動(dòng)的三項(xiàng)原則 ? (二 )求助者具有典型意義的某些特異行為表現(xiàn)進(jìn)行定性 ? (三 )從求助者的 “ 求醫(yī)行為 ” 來判斷其為神經(jīng)癥或重性精神病 ? (四 )從求助者對(duì) “ 癥狀 ” 的 “ 自知 ” 程度來分析 ? 所謂對(duì)癥狀的 “ 自知 ” 是指求助者能否認(rèn)識(shí)到自己的心理行為異常 ，以及對(duì)這些異常做怎樣的解釋 。 ? (五 )不屬于心理咨詢范圍問題的處理 ? 因?yàn)橛行﹩栴}即使和心理有關(guān)也不是心理咨詢所能解決的 ， 有些問題心理咨詢可能只是部分地起作用 。 對(duì)此心理咨詢師要有自知之明 ，不能包攬一切 。 ? P27— 34例 ?案例 3： ? 李先生， 35歲，物理學(xué)副教授。 ? 1年前，他晉升為副教授之后的 1個(gè)月，妻子突然離他而去，與另外一個(gè)男人同居。因此他變得非常抑郁，近 4個(gè)月來又出現(xiàn)焦慮、煩躁、注意力難以集中等癥狀。其生活、工作變得沒有規(guī)律，個(gè)人衛(wèi)生懶于自理，雖想改變，但力不從心。前來咨詢尋求幫助，與劉治療師約定每周進(jìn)行兩次門診心理治療。幾次會(huì)談后，李先生感覺病情緩解了一些，能夠坦白地說出自己的心事，但仍然十分焦慮。 ? 接下來的幾個(gè)月治療中，他開始談及童年的一些創(chuàng)傷性經(jīng)歷，但注意力卻更加難以集中，甚至癥狀有所加重。劉治療師認(rèn)為這不足為怪，因?yàn)榛颊唛_始回憶痛苦記憶的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)注意力短暫性難以集中等現(xiàn)象。她建議把治療性會(huì)談改為每周 3次，李先生同意了。 ? 但此次會(huì)談后 1個(gè)月，李先生突然死亡，尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腦內(nèi)有一個(gè)較小但是正在增大的腫瘤壓迫了血管致腦血管破裂出血致死。 ?器質(zhì)性精神障礙 ? 幾個(gè)月后，李先生的家人起訴劉治療師并正式立案。因?yàn)闆]有考慮到患者的注意力困難也有可能是器質(zhì)性因素引起，并且沒有建議患者轉(zhuǎn)診或找神經(jīng)科醫(yī)生會(huì)診，或者內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，最終導(dǎo)致誤診，劉治療師被指控為瀆職罪。 思考： 對(duì)心理治療師的能力要求 ? 心理學(xué)工作者必須在其勝任的專業(yè)能力范圍內(nèi)從事工作、教育及行為研究，并以其教育、培訓(xùn)、督導(dǎo)或?qū)I(yè)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)。 ? 專業(yè)能力 ?知道心理治療是什么 ?認(rèn)識(shí)自己沒有掌握的知識(shí)和工作中不勝任的方面 ?學(xué)會(huì)怎樣去做臨床工作 ? 情感能力：認(rèn)識(shí)自己 ?個(gè)人經(jīng)歷對(duì)情感能力的影響 案例 4： ? 王麗是 19歲的大學(xué)生，開始由高治療師作心理治療時(shí)只講自己患了一種致命性疾病。兩個(gè)月后她對(duì)治療師充分信任便告之自己患了白血病。在接下去的 18個(gè)月中，治療主要集中在王麗對(duì)疾病喪失信心并準(zhǔn)備自殺的問題上。當(dāng)兩次因?yàn)榉窝鬃≡汉?，她告訴高治療師：如果下一次再住院，她將自殺。因?yàn)樗廊绻俅尾l(fā)感染，會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，病情將迅速惡化，雖然死亡的降臨不會(huì)很快，但病程的拖延可能會(huì)非常痛苦。因此她準(zhǔn)備到那時(shí)采取過量服用藥物，以便輕松地死去。高治療師竭力勸說，但是王麗拒絕再討論這個(gè)話題，并表示如果繼續(xù)關(guān)注這一問題，她將中斷治療。因此，高治療師認(rèn)為對(duì)一個(gè)僅有幾個(gè)月生命的患者最好的辦法是提供關(guān)心和支持，而不是讓她去面對(duì)疾病和抗?fàn)帯? 案例 2： ? 4個(gè)月后，高治療師被告知王麗已結(jié)束了自己的生命。隨后，她卻成為民事訴訟的被告，王麗的家人指控她知道患者想自殺，卻沒有采取任何可行和充分的措施來預(yù)防，沒有告知第三者 ,沒有要求患者丟掉違禁藥物和住院治療。這個(gè)案例在專題研討會(huì)引起了非常激烈的爭論。有些人認(rèn)為高治療師的行為很富有人性且敏感而道德；有些人則認(rèn)為她不該接受患者的意愿，沒有行之有效地挑戰(zhàn)患者的自殺意念。 ? 請(qǐng)你判斷高治療師在治療的當(dāng)時(shí)應(yīng)該尊重王麗對(duì)治療的知情同意或拒絕嗎？他的行為符合倫理原則嗎？ 思考： 心理治療知情同意的內(nèi)容 ? 心理咨詢師在咨詢關(guān)系建立之前，必須讓患者了解心理咨詢工作的性質(zhì)、特點(diǎn)、這一工作可能的局限以及求助者自身的權(quán)利和義務(wù)； ? 心理咨詢師在對(duì)求助者進(jìn)行工作時(shí)，應(yīng)與求助者對(duì)工作的重點(diǎn)進(jìn)行討論并達(dá)成一致意見，必要時(shí)（如采用某些療法）應(yīng)與求助者達(dá)成書面協(xié)議 ?案例 5： ? 你治療 1例 14歲患者 16個(gè)月 ， 一次在會(huì)談中 ， 她突然講在過去 4年中一直被其繼父性騷擾 ， 以致長期慢性抑郁 。 不過她警告： “ 如果你把這件事告訴其他人 ， 我將自殺 ” 。 ? 試問： 1）你的感覺如何？ 2）在什么情況下，你可以把這件事講出來：兒童保護(hù)服務(wù)或其他機(jī)構(gòu)；你的臨床督導(dǎo)；家人或其他人？ 3）什么客觀事實(shí)或因素制約你的干預(yù)？ 4）什么潛在的法律義務(wù)影響你的情感反應(yīng)及行動(dòng)？ 思考： 心理咨詢和治療中的保密原則 ? 管理機(jī)構(gòu)的問題 ? 保管、復(fù)印、參加病例討論 ? 泄露保密資料的范圍 ? 除非患者書面同意或其法人代表、監(jiān)護(hù)人和代表患者利益的人同意，否則心理治療師無權(quán)、也不能泄露有關(guān)患者的保密資料 ? 心理治療病歷的保存和處理 ? 在結(jié)束治療或最后一次治療性會(huì)談后，要求治療師保留所有的治療記錄至少 3年，并另外保存記錄或病歷的摘要 12年；咨詢師要保留全部記錄至少 4年，記錄或病歷摘要另外再加 3年。 ? 科學(xué)技術(shù)發(fā)展帶來的保密問題 ? 電腦網(wǎng)絡(luò)；電話交流 案例 6： ? 律師羅小姐，近幾個(gè)星期來經(jīng)常感到輕微腹部不適，一次在準(zhǔn)備出庭辯論的案件中發(fā)生嚴(yán)重疼痛和肌肉痙攣，無法勝任工作而病休。去醫(yī)院就診，婦產(chǎn)科醫(yī)生為其簡單檢查后告知，她卵巢上有一個(gè)巨大包塊，建議 2天后做進(jìn)一步檢查以確定腫塊的性質(zhì)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)那個(gè)包塊很可能是癌癥。羅小姐十分害怕，她不僅要忍受疼痛的煎熬，而且對(duì) 2天后的檢查可能結(jié)果很擔(dān)心。于是，她立即去找最好的朋友吳小姐（心理治療師），吳小姐建議并指導(dǎo)她做一些自我催眠和想象訓(xùn)練以應(yīng)對(duì)疼痛和焦慮，羅小姐感覺疼痛癥狀明顯緩解和舒服了許多。 案例 6： ? 不過，當(dāng)羅小姐在家獨(dú)自練習(xí)時(shí)卻絲毫沒有效果。治療師吳小姐因此決定為羅小姐每天指導(dǎo)催眠和想象練習(xí) 2～ 3次，但在第 4次指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)，羅小姐說她們之間的關(guān)系很像她還是孩提時(shí)代的感覺。在第 6次指導(dǎo)訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，治療師認(rèn)識(shí)到羅小姐已對(duì)她產(chǎn)生了強(qiáng)烈移情，建議其去找其他治療師，但是羅小姐拒絕了；并說她不信任其他任何人，如果就這樣結(jié)束的話，她認(rèn)為自己被人拋棄了，不知道如何面對(duì)今后的生活。 思考： 心理治療中的多重關(guān)系 ? 治療師也是普通人，也會(huì)有一些人之常情或世俗的需要，而且也會(huì)通過治療過程得到滿足； ? 一旦發(fā)生這種情況，則治療師與患者形成了治療關(guān)系以外的不同尋常的關(guān)系，即心理治療中的雙重關(guān)系。 ? 這種第二關(guān)系的形成通常具有性、社會(huì)、商業(yè)、錢財(cái)及職業(yè)特點(diǎn)，與原有的治療關(guān)系不同，一般是后來出現(xiàn)的，不是同時(shí)發(fā)生的。 案例 7： ? 明強(qiáng)是大學(xué)二年級(jí)的學(xué)生。剛?cè)雽W(xué)時(shí)，行為表現(xiàn)與其他同學(xué)沒有差別。但是大學(xué)軍訓(xùn)結(jié)束后不久，開始出現(xiàn)經(jīng)常半夜唱歌吵得同寢室的 同學(xué)不得安眠，有時(shí)在網(wǎng)上聊天徹夜不眠。同學(xué)講他后稍好，但過不了多久又是老樣子。一次英語考試時(shí)，別人都在認(rèn)真答題，而他卻突然哈哈大笑、大聲叫喊，使得在場的老師和同學(xué)面面相覷莫名其妙。一次在運(yùn)動(dòng)場上跑步時(shí)，突然停下并對(duì)旁邊的同學(xué)說：“宿舍有人在叫我，我得回去一趟”。 10分鐘后，他回來顯得很沮喪的樣子，說宿舍沒有人。 ? 明強(qiáng)性格逐漸變得越來越內(nèi)向，幾乎不與同學(xué)來往，總是我行我素孤家寡人。平時(shí)上課常坐在后排，不認(rèn)真聽課，經(jīng)常趴在桌子上睡覺。學(xué)習(xí)成績明顯下降，上學(xué)期有四門功課不及格。 ? 這學(xué)期開學(xué)別的同學(xué)都為補(bǔ)考而著急，他沒有一點(diǎn)反應(yīng)。前兩周的一次生物學(xué)考試，因?yàn)樗藳]有及時(shí)醒來而缺考。當(dāng)老師問起此事，表現(xiàn)得非常從容鎮(zhèn)靜，對(duì)老師說：“沒什么，不必著急”。 ? 明強(qiáng)經(jīng)常自言自語，有時(shí)無故發(fā)笑，同學(xué)問及他為什么笑，自訴想到好笑的事情就會(huì)自己笑。老師以學(xué)習(xí)問題為由與之交談，發(fā)現(xiàn)他總是面帶笑容，表現(xiàn)得非常開心。行為舉止明顯幼稚化，稱 40歲左右的男老師為老爺爺， 20幾歲的老師為阿姨叔叔。認(rèn)為自己是別人關(guān)注的中心，無論走到哪里都有人在欣賞自己，一舉一動(dòng)都得到關(guān)注。跟同學(xué)說，他的頭腦有時(shí)特別奇怪，有好多思想不由自主的產(chǎn)生，就像水龍頭里的水一樣，大量的涌入腦內(nèi)，內(nèi)容雜亂無章，有各種偉大人物，也有生活中的瑣事。同學(xué)們認(rèn)為他有些問題，勸其去心理咨詢，他反而說同學(xué)才是不正常的。 精神分裂癥 躁狂抑郁癥的抑郁發(fā)作 ?案例 8： ? 因近一月來心情不好，整日長吁短嘆。對(duì)于妻子催促他去上班感到憤怒。 ? 其妻陳述他年輕時(shí)是足球運(yùn)動(dòng)員，前些日子還熱衷于組織本市各單位的足球比賽，東奔西跑，精力充沛，聲稱要為我國的足球事業(yè)做出貢獻(xiàn)，但不知為什么熱度突然下降。 ? 其妻回憶到這種忽冷忽熱的情況以前也有過，但不像這次這么嚴(yán)重，脾氣特別暴躁，并且有時(shí)想尋死。咨詢時(shí)不斷用雙手捶打自己的頭部并說自己也不理解為什么會(huì)變成這個(gè)樣子。 重性精神病 ?案例 9： ? 男性 ， 成年 ， 未婚 ， 某工廠的技師 ， 由其父親陪同前來 。 ? 進(jìn)門先問： “ 憑什么帶我到這個(gè)地方來 ?” 又指著他的父親說： “ 我看他腦子有問題了 。 ” 問他父親有什么問題 ，他開始不回答 。 ? 其父說他工作干得不錯(cuò) ， 但近年來脾氣有些怪 ， 常疑神疑鬼對(duì)誰都不信任 ， 談了幾個(gè)對(duì)象都未成 。 反復(fù)詢問他才回答道： “ 說了你們也不相信 。 ” ? 最后他父親出示了他寫給公安部的信 ． 內(nèi)容是控告他所在市的公安局在他所到之處都安裝有高科技的監(jiān)控設(shè)備 。 對(duì)其進(jìn)行監(jiān)控迫害 。 他說： “ 這些高科技的設(shè)備太先進(jìn) ， 一般人不懂 ， 也不會(huì)相信 ， 心理專家有什么用 ?” 說完不顧父親的勸說 ， 揚(yáng)長而去 。 恐怖癥 ?案例 10： ? 女性， 38歲，銀行會(huì)計(jì)。 ? 懷疑丈夫有外遇，采取查電話、盯梢等手段獲得“證據(jù)”，后與丈夫大吵大鬧，語無倫次并昏過去。被家人送往某精神病醫(yī)院，按“精神病”治療一個(gè)月，因用藥副作用大，要求出院。 ? 因?yàn)橛袌?bào)復(fù)丈夫的念頭而接受一個(gè)年輕的司機(jī)的邀請(qǐng)，與他共同進(jìn)餐一次，雖然沒有發(fā)生什么事，但感到很后悔，覺得不應(yīng)該那樣做。以后再見到他時(shí)有些緊張，臉發(fā)熱，后來逐漸發(fā)展到不敢看異性客戶，因此感到痛苦，害怕這樣下去肯定會(huì)發(fā)展成“精神病”。 強(qiáng)迫癥 ?案例 11： ? 自小受循規(guī)蹈矩和“很傳統(tǒng)”的父親的教育。要求自己當(dāng)一個(gè)好孩子。上課時(shí)遵照老師的要求將雙手放到課桌上，自己克制盡量不變換姿勢；見到姐姐穿的衣服“露臍”，批評(píng)她“這樣不文明，會(huì)污染環(huán)境”；控制自己“不看女孩子的胳膊”。怕學(xué)成“壞孩子”。 ? 自去年開始每次洗手都要反復(fù)數(shù)十遍，晚上入睡前還要下床反復(fù)檢查煤氣閥和自來水閥是否關(guān)閉。自己雖然知道沒有必要，但就是控制不住地要反復(fù)做。 ?案例 12： ? 某男，大學(xué)二年級(jí)學(xué)生。自訴：我永遠(yuǎn)忘不了第一次發(fā)作一種快要死的感覺 !那天，我正忙于準(zhǔn)備即將到來的期末考試。為了使自己注意力集中，喝了不少咖啡，沒有吃晚飯，一直干到很晚。然后，匆匆忙忙趕往英語角。路上不時(shí)地出現(xiàn)塞車。坐在出租車上的我逐漸緊張起來，遂感到有些發(fā)熱和頭暈，呼吸也感到困難。下車付費(fèi)時(shí)基本還能挺住。 ? 可