杜邦安全事故管理概述(編輯修改稿)
2025-03-23 12:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 ? 文化 運行管理系統(tǒng) 233 歸納事實 ? 將意見和事實區(qū)分開來 ? 根據(jù)詢問得到的信息，而不是假設 ? 從實物證據(jù)獲得的信息 ? 文件記錄方面的信息 234 進行事故分析， 確定引起事故的主要因素 33 建立事件發(fā)生時間表 ? 從問詢中得到的信息中選出“確實”的數(shù)據(jù)，依據(jù)時間順序，羅列所有與事故有關的事件。 ? 查找任何非正常的情況，以更進一步的調(diào)查。 ? 分析潛在的關鍵因素，為進一步的調(diào)查提供線索。 45 10:30 am控制室操作員將易燃性的原材料灌入反應罐內(nèi)。 10:55 am3號反應罐達到 90%的罐容 (DCS系統(tǒng)顯示 ) 10:59 am控制室內(nèi) 3號反應罐的高壓報警響起 (DCS) 11:00 am伴隨巨大的閃光和原料飛濺，開始發(fā)生劇烈的爆炸。 11:01 am控制室的高壓報警響起 (DCS) 11:07 am發(fā)生全廠范圍內(nèi)的電力中斷，泵關閉。 11:12 am催化劑準備區(qū)域的 LEL探測器報警。 11:14 am控制室指令現(xiàn)場操作員檢查 3號反應罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am熱探測器報警（可假設是發(fā)生閃火） 11:18 am控制室操作員試圖聯(lián)系現(xiàn)場操作員，但是沒有成功。 11:19 am工廠消防隊接警（依據(jù)工廠派遣日志） 11:25 am工廠消防隊到達事故地點 時間列表示例：閃火事故 34 46 什么是 關鍵因素 ？ ? 造成事故發(fā)生（或被合理推斷為很可能造成）的情況，盡管其中的聯(lián)系可能不夠直觀 ? 這些情況包括 實物、人員和操作系統(tǒng) 上的因素，都有不完善性或者有改善空間的 。 36 傳統(tǒng)的解決問題的流程 你可以怪罪他人么？ 是的 是的 還有其他人知道么？ 你干擾它了么？ 那就不要干擾它了 你保持沉默！ 你犯錯了 你講受到責罰么？ 隱藏它 沒有問題?。?！ 設備是否運行良好？ 不！ 是的 是的 不 不 是的 不 不 隱藏它 37 48 相比靠魯莽的猜測行事，關鍵因素能改進你的目標并使你更靠近問題的解決方法。 問題 關鍵因素 解決的方法 RCFA 傳統(tǒng)的問題解決法與事故樹分析法 38 49 39 事故樹分析法 的原理 ? 失敗性因素通常會涉及 實物，人員和系統(tǒng) 的方面。 ? 失敗性因素，就像雜草，可以通過消除其 根源 來避免。 ? 失敗性因素的根源， 就像雜草的根 ，總是系統(tǒng)的一部分。 ? 如果只解決 由實物引起的 失敗性因素，那可能只是找到了直接的關鍵性因素。 ? 如果處理 人員錯誤 ，那么作用就會表現(xiàn)在“ 責備 ”人員的行為上，當然也可能發(fā)現(xiàn)更直接的關鍵性因素。 ? 如果能解決造成事故發(fā)生的 操作系統(tǒng)方面的 失敗性因素，那么就 極有可能 發(fā)現(xiàn)最根本的關鍵性因素。 50 為什么？ 為什么？ 為什么？ WHY WHY 為什么？ WHY WHY WHY 313 “為什么”樹（ WHY Tree，邏輯樹） ? 之所以叫做 “ 為什么 ” 樹（ “ WHY” tree ），是因為通過不斷地問 “ 為什么 ” ，以找到關鍵因素。當然，也可以問 “ 如何 ” 。 如果踩了剎車，那么車就停下 …… 或者用另一種方式進行 …… 車為什么會停下？ 因為踩了剎車。 結(jié)果 原因 汽車停下 踩剎車 314 原因和結(jié)果 ?“為什么”樹（ WHY Tree）遵循簡單但十分有效的因果分析邏輯 : 52 “為什么”樹（ WHY Trees）中的因果邏輯 ?應用因果邏輯于 WHY Tree分析法中，從結(jié)果開始詢問“它為什么發(fā)生？”，進而得到原因。 ?為什么 ?? （結(jié)果） ?? 因為 ?? （原因） ?? ?要測試所得結(jié)論的合理性，可以套入： 如果（原因） ?? 那么（結(jié)果） ?? ，看是否合理 ?將原因看成是另一個結(jié)果，再次詢問“為什么”，就可以繼續(xù)進行 WHY Tree的分析 315 53 317 典型的 “ WHY Tree” 對事故的描述（出了什么事） 發(fā)現(xiàn)項 1 發(fā)現(xiàn)項 2 發(fā)現(xiàn)項 3 發(fā)現(xiàn)項 4 發(fā)現(xiàn)項 X 調(diào)查到的事實證據(jù) 中間原因
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