護理風(fēng)險案例分析xxxx年2月(編輯修改稿)
2025-03-20 17:25 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 、腰背部活動功能受限 3d入院。入院后第 3天，主班護士（護理師職稱）于 11： 00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。 錯發(fā)口服藥的風(fēng)險事件案例分析 ? 案例分析點評： ? 護 理操作過程中，三查七對制度是確保護理質(zhì)量和護理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。本風(fēng)險事件的發(fā)生，最根本的原因就是護士在發(fā)放口服藥時沒有認(rèn)真落實三查七對，才造成藥物發(fā)錯。護理服務(wù)的對象是人，是生命，作為一名臨床護士，如何對護理質(zhì)量和護理安全負(fù)責(zé)？有時候，與學(xué)歷無關(guān)，與資歷無關(guān)，與經(jīng)驗無關(guān)，只與責(zé)任心和各項制度是否落實到位有關(guān)。 案例六：備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析 ?案例介紹： ? 患者，女性， 23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫(yī)囑與當(dāng)天 14:00送手術(shù)室在硬外麻下行肛周切開排膿術(shù)，術(shù)前給予備皮更衣，護士在給患者進行備皮時，備皮刀不慎滑倒患者的右臀部，導(dǎo)致臀部皮膚出現(xiàn)約 4cm長的劃痕，伴少許滲血。 備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析 ?案例分析點評： ? 護理是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。護士在護理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護士能夠在操作前做好風(fēng)險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩(wěn)拿準(zhǔn)，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則完全可以 避免 。 案例七：投訴護士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析 案例簡介： ? 患者女性， 65歲，術(shù)后第 3天，認(rèn)為護士夜間巡房時開門及關(guān)門動作過重，聲響過大，嚴(yán)重影響睡眠，提出投訴。 投訴護士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析 ?案例分析點評： ? 老年人由于生理和疾病的原因，睡眠質(zhì)量普遍偏低。良好的睡眠被認(rèn)為具有恢復(fù)性的作用，能夠促進傷口的愈合和康復(fù)，并能促進生理功能更加旺盛，相反，則妨礙傷口愈合，延長住院時間，增加感染的可能性。因此，護理人員如何為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的睡眠環(huán)境，以減少人為的噪音，避免在患者有限的睡眠時間內(nèi)實施影響睡眠的操作和動作，是每名患者應(yīng)該得到的最基本的護理服務(wù)之一 案例八：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風(fēng)險實件案例分析 ?案例簡介： ? 患者男性， 31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。 抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風(fēng)險實件案例分析 案例分析點評： 醫(yī)囑質(zhì)量是護理質(zhì)量中至關(guān)重要的一環(huán)，護理差錯分醫(yī)囑無關(guān)性差錯與醫(yī)囑相關(guān)性差錯，前者是由護士因素所致，后者是醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行而致的差錯，這類差錯與醫(yī)生、護士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護理差錯在后，為醫(yī)護耦合性差錯。如何防范耦合性差錯的發(fā)生， 首先，醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證好醫(yī)囑的質(zhì)量； 其次，由于護士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。 案例九：住院床位安排引發(fā)糾紛的風(fēng)險事件案例分析 ?案例簡介： ? 患者男性， 65歲，胰腺癌術(shù)后化療入院，入院后護士將其安排 24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護士沒滿足要求，引發(fā)護患糾紛，經(jīng)了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“ 24”床號數(shù)。 住院床位安排引發(fā)糾紛的風(fēng)險事件案例分析 ?案例分析點評： ? 21世紀(jì)的護理是多元化護理，以滿足不同文化背景患者的需求。臨床實踐中，如果護士在對患者進行整體護理中，增加對患者及其家庭生活方式、文化、信仰和習(xí)俗等的了解，尊重患者的信仰、習(xí)俗，并盡最大可能滿足其需求，不僅會有利于患者住院滿意度的提高，而且有助于和諧護患關(guān)系的構(gòu)建，減少護患糾紛的發(fā)生。 案例十：住院患者液體輸錯的風(fēng)險事件案例分析 ?病例介紹： ? X玉和 y玉二位患者同名不同姓，即 2為患者名字僅一字之差。護士將患者 X玉的電腦治療單誤打成 y玉，并將治療單貼在 y玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給y玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將 x玉的藥輸給了 y玉。約 10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護士立即拔針，患者無反應(yīng)。（ x玉用藥為磷霉素， y玉用藥為林可霉素，二人使用的均為抗菌藥物，患
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