【文章內容簡介】 故（重大死亡事故、特大死亡事故） ? 《特別重大事故調查程序暫行規(guī)定》：Ｐ３７ ? 《企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定》：輕傷事故；重傷事故；死亡事故；重大死亡事故； ? 《企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答》人身傷害（輕傷、重傷、死亡）；急性中毒事故 ? 火災事故（嚴重程度）：一般事故；重大火災事故；特大火災事故《火災統(tǒng)計管理規(guī)定》８９、９７ ? 航空飛行事故分類：特別重大飛行事故；重大飛行事故；一般飛行事故 ? 觸電事故分類《觸電事故調查統(tǒng)計規(guī)程》：特別重大事故、重大事故、一般事故 ? 道路交通事故：輕微、一般、重大、特大、特別重大 ? 水上交通事故：重大、大、一般、小事故 ? 鐵路交通事故：一般、險性、大、重大、特別重大事故 事故調查程序 成立事故調查組 進行事故調查 現(xiàn)場勘查 調查詢問 物證搜集 人證材料搜集 事故事實材料收集、事故鑒定或模擬實驗 人員材料 物證搜集 環(huán)境、物材料 管理材料 事故過程材料 事故分析 企業(yè)職工傷亡事故調查分析規(guī)則 ? 事故的現(xiàn)場處理 ? 物證搜集 ? 事故事實材料的搜集 ? 證人材料搜集 ? 向被調查者搜集材料，對證人的口述材料，認真考證其真實程度 ? 現(xiàn)場攝影 ? 事故圖繪制 事故調查應遵循的原則 事故調查處理應當按照實事求是 、 尊重科學的原則 ， 及時 、 準確地查清事故原因 ， 查明事故性質和責任 ， 總結事故教訓 ， 提出整改措施 ， 并對事故責任者提出處理意見 。 具體原則如下： ? （ 1） 事故是可以調查清楚的 ， 這是調查事故最基本的原則； ? （ 2） 調查事故應實事求是 ， 以客觀事實為根據； ? （ 3） 堅持做到 “ 四不放過 ” 的原則 ， 即事故原因分析不清不放過 ， 事故責任者沒有受到嚴肅處理不放過 ， 群眾沒有受到教育不放過 ， 防范措施沒有落實不放過； ? （ 4） 事故調查成員一方面要有調查的經驗或某一方面的專長 ， 另一方面因與事故有直接利害關系 。 事故調查組的權利 ? （ 1） 調閱一切與事故有關的檔案資料； ? （ 2） 向事故當事人及有關人員了解與事故有關的一切情況； ? （ 3） 事故現(xiàn)場處理必須經調查組許可； ? （ 4） 任何單位或個人不得干涉調查組工作 傷亡事故調查步驟 ? 事故的通報 ? 事故調查小組的成立 ? 事故現(xiàn)場處理 ? 事故有關物證收集 ? 事故事實材料收集 ? 事故人證材料收集記錄 ? 事故現(xiàn)場攝影及拍照 ? 事故圖（表）的繪制 ? 事故原因的分析 ? 事故調查報告編寫 ? 事故調查結案歸檔 事故調查組的組成 事故調查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國務院有關部門會同安全生產監(jiān)督管理部門、公安部門、監(jiān)察部門、工會及相關專家組成事故調查組，進行調查。同時還可邀請其他部門的人員和有關專家參加。 事故調查組的職責 ? 查明事故發(fā)生原因、過程和人員傷亡、經濟損失情況 ? 確定事故責任者 ? 提出事故處理意見和防范措施的建議 ? 寫出事故調查報告 事故調查組成員應遵循如下原則 ? 對本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁 ? 對信息、事實或物證不得采取歪曲、隱藏或銷毀的態(tài)度 ? 力求將所有可用于確定事故原因的、經證實的、記錄下來的信息，提供給調查組的任何成員 ? 處理任何可能不利于某些人、單位或機構的信息要特別謹慎，必須有事實證明。時刻記住調查過程中的批評始終是對事不對人（包括單位或機構） ? 調查過程中要查明和分析與事故有關的所有事實、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實的情況 ? 完全依據個人的經驗作出判斷和評估要特別謹慎，因為個人的經驗往往并不是最正確的 ? 不要匆忙作出結論，特別是在調查的初期。 ? 與其他單位參加調查的人員討論問題要委婉和客觀，當不同意他們觀點要拿出證據，平靜進行商討 ? 凡是提出來商討問題，自己首先要弄清楚 事故調查報告的內容 ? 背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時間地點、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人） ? 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經濟損失情況、事故的類型、事故性質、承載物或能量） ? 事故原因（直接原因、間接原因） ? 事故教訓及預防事故發(fā)生的建議（采取措施、長期行動規(guī)劃） ? 事故責任人的處理建議 ? 事故調查組成員名單 ? 其他需要說明事項 事故調查常用技術方法（１） —— 事故樹 ? 事故樹分析（ Fault Tree Anlaysis,縮寫 FTA） 又稱故障樹分析，是從結果到原因找出與災害有關的各種因素之間因果關系和邏輯關系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱為頂上事件，按系統(tǒng)構成要素之間的關系，分析與災害事故有關的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結果，稱為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進一步往下分析的原因為止，這些原因稱為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關系用不同的邏輯門連接起來，由此得到的圖形象一棵倒置的樹。 事故樹分析的目的 ? 識別導致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設法避免或減少導致事故基本原因的線索，從而降低事故發(fā)生可能性 ? 對導致災害事故的各種因素及邏輯關系能夠作出全面、簡捷和形象的描述 ? 便于查明系統(tǒng)內固有或潛在危險因素，為設計、施工和管理提供科學的依據 ? 可使有關人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項防范災害的要點 事故樹分析步驟 ? 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細了解所要分析的對象 ， 包括工藝流程 、 設備構造 、 操作條件 、 環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等 。 同時還可廣泛搜集同類系統(tǒng)發(fā)生過的事故 。 在調查事故時盡量做到全面 ， 不僅要掌握本單位的事故情況 ， 還要了解同行業(yè)類似系統(tǒng)或設備以及國外相關事故資料 ， 以便確定所要分析的事故類型都含有哪些內容 ， 供編事故樹時進行危險因素分析 。 ? 確定分析對象系統(tǒng)和要分析的對象事件 （ 頂上事件 ） —— 通過試驗分析 、 事故樹分析和故障類型和影響分析確定頂上事件 （ 何時 、 何地 、 何類 ） ；明確對象系統(tǒng)的邊界 、 分析深度 、 初始條件 、 前提條件和不考慮條件 。 熟悉系統(tǒng)并收集相關資料（ 工藝 、 設備 、 操作 、 環(huán)境 、 事故等方面的情況和資料 ） 。 ? 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界 ， 系統(tǒng)內包含哪些內容 。 特別是化工 、 石油化工生產過程都是連續(xù)化 、 大型化 ， 各工序 、 設備之間相互連接 ， 如不劃定界限 ， 得到的事故樹會很龐大 。 ? 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率 、 事故損失的安全目標值 。 ? 調查原因事件 —— 頂上事件確定之后 ， 就要分析與之有關的各種原因事件 ， 也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險因素的薄弱環(huán)節(jié) ， 包括設備元件等硬件故障 、 軟件故障 、 人為差錯以及環(huán)境因素 。 凡與事故有關的原因都找出來 ， 作為事件樹的原因事件 。 原因事件定義也要確切 ， 簡單扼要說明故障類型及發(fā)生條件 ， 不能含糊不清 。 ? 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關的原因各種各樣 ， 但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機會很少 ， 如導線故障 、 雷電 、颶風 、 龍卷風等 ， 編事故樹時一般不予考慮 ， 但要事先說明 。 ? 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時 ， 要分析到哪一層為止 ， 需事先確定 。 分析得太淺 ， 可能發(fā)生遺漏；分析得太深 ，則事故樹就會過于龐大繁瑣 。 具體深度應視分析對象而定 。 ? 編制事故樹 —— 從頂上事件起 ， 一級一級往