【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 230 240 220 230 210 220 200 210 190 200 180 190 170 180 160 170 150 160 140 150 130 140 120130 110120 n=16,871 平均血糖 （ mg/dl） 急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)系 無(wú)糖尿病史 全部患者 一 次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的 益處 “ ” Hypoglycemia in diabetes Cryer PE et al. Diabetes June。26（ 6） :19021912. Cryer PE 低血糖預(yù)防三部曲 ?將 SMBG作為血糖管理的一部分及時(shí)發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖 ?IDF2023餐后血糖管理指南推薦 :胰島素治療的患者每天至少進(jìn)行 3次 SMBG 個(gè)體化治療， 對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層 選擇安全的降糖藥物 自我血糖監(jiān)測(cè)（ SMBG） ?老年患者 ?病程長(zhǎng)，已出現(xiàn)并發(fā)癥 ?低血糖病史 ?基線血糖水平高 ?心血管高危因素 ? 積極的血糖控制 – 早期開始血糖達(dá)標(biāo)治療，不增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，反而有長(zhǎng)期益處 – 目標(biāo) 個(gè)體化，血糖質(zhì)和量 – 低血糖 ? 觀察時(shí)間更長(zhǎng)能否收益 —— 15年？？ ? 多因素干預(yù)控制 多個(gè)研究引發(fā)的思考 人們也許忽視了一個(gè)重要的信息，即該人群的大血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 并非始 于血糖升高，而是 始于胰島素抵抗 。 換言之，是在糖尿病發(fā)生幾年甚至十幾年前心血管事件就已經(jīng)明顯增加。糖尿病的到來(lái) 只不過 是使之‘雪上加霜’。 只依靠降血糖來(lái)避免心血管事件不說是本末倒置，至少可說是 不得要領(lǐng) 。 RamloHalsted BA et al. Primary Care. 1999。26:771789. Steno2研究： 探討綜合因素強(qiáng)化治療糖尿病 多因素綜合控制可有效降低 CVD風(fēng)險(xiǎn)和死亡 STENO2及其隨訪研究 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 終點(diǎn)評(píng)估 微血管病變 大血管病變 4 years 8 years n=80 n=80 n=160 微血管病變 大血管病變 4 years 8 years 13 years 13 years 死亡率 死亡率 STENO2隨訪 13年結(jié)果 : 多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低 CVD風(fēng)險(xiǎn) 多重危險(xiǎn)因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平 主要復(fù)合終點(diǎn)：復(fù)合 CV 死亡、非致死性心梗、 CABG、 PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù) N Engl J Med 2023。358:58091. 隨訪時(shí)間（年） 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 P 任何心血管事件的 累計(jì)發(fā)生率（%） 隨訪時(shí)間（年） 累計(jì)死亡率（%） STENO2隨訪 13年結(jié)果 : 多重危險(xiǎn)干預(yù)顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn) N Engl J Med 2023。358:58091. 常規(guī)治療 強(qiáng)化治療 P= 綜合 危險(xiǎn)因素 控制對(duì)冠心病死亡減少貢獻(xiàn)最大 N Engl J Med 2023。356:238898 治療 風(fēng)險(xiǎn)因素 其它 冠心病死亡減少（ %） 美國(guó)， 196876 新西蘭， 197481 新西蘭， 197885 美國(guó)， 198090 IMPACT 蘇格蘭， 197594 IMPACT 新西蘭， 198293 IMPACT 英格蘭和威爾士， 19812023 IMPACT 美國(guó)， 19802023 IMPACT 芬蘭， 197292 IMPACT 芬蘭， 198297 糖尿病治療需關(guān)注的方面 ? 血糖管理 ? 糖尿病相關(guān)代謝紊亂 ? 心血管疾病危險(xiǎn)因素 ? 降糖藥物本身降糖以外的作用 環(huán)境因素 多吃 少動(dòng) 應(yīng)激 等 高血脂 遺傳因素 胰島 α、 β細(xì)胞損傷 胰島素抵抗 高血壓 糖尿病 氧化應(yīng)激 炎癥 血管內(nèi)皮損傷 高尿酸 高血脂 心腦血管疾病 脂肪肝 肥胖 尿 mAlb 糖尿病與高血壓 中國(guó) 2型糖尿病控制目標(biāo) 血糖 空腹 (70130mg/dl) 非空腹 ＜ 10mmol/l(180mg/dl) HbA1c(%) ＜ 7 血壓 (mmHg) ＜ 130/80 HDLC(mmol/l) 男性 ＞ （ 40mg/dl） 女性 ＞ （ 50mg/dl） TG(mmol/l) ＜ (150mg/dl) LDLC(mmol/l) 未合并冠心病 ＜ (100mg/dl) 合并冠心病 ＜ (70mg/dl) 體重指數(shù) ＜ 24 2023版中國(guó) 2型糖尿病防治指南 糖尿病與高血壓 ? 糖尿病的常見伴發(fā)或并發(fā)癥，占糖尿病 3080% – 1型：常是腎損害的結(jié)果 – 2型：與其它危險(xiǎn)因素共存 ? 并存加速并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，增加死亡率 2023版中國(guó) 2型糖尿病防治指南 超過 60%的糖尿病患者合并高血壓 Singapore Med J 2023。 49(11): 868873 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 男性 女性 患者比例（%） 糖尿病 糖尿病合并 高血壓 % % 合并高血壓的糖尿病患者比例： 高血壓是最重要的心血管疾病 危險(xiǎn)因素 中華心血管病雜志 2023年 12月第 34卷第 12期： 11338. 0 1 2 高血壓 吸煙 高 TC 低 HDLC 肥胖 糖尿病 急性冠心事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 中國(guó) 11省市隊(duì)列人群危險(xiǎn)因素與心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的比較 （ n=30 378） 血壓每提高 20/10 mmHg， 心血管死亡率翻倍 Lewington S, et al. Lancet 2023。360:19031913. 年齡 4070歲 , 起始血壓 115/75 mm Hg 心血管死亡風(fēng)險(xiǎn) SBP/DBP (mm Hg) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 115/75 135/85 155/95 175/105 ?2 ?4 ?8 中國(guó)糖尿病防治指南 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2023。 160(11):158594. ? 高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險(xiǎn)因子 ? 高血壓可使糖尿病患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)提高近 2倍 ，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風(fēng)險(xiǎn)增加 2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的 48倍 ? 高血壓和糖尿病并存時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可 高達(dá) 50%，心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高 高血壓＋糖尿?。绞录黾? 糖尿病與高血壓 ? 收縮壓 ≥ 130和 /或舒張壓 ≥ 80mmHg即應(yīng)開始干預(yù) ? 生活方式干預(yù) 3個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)或初診血壓≥ 140/90 mmHg,即應(yīng)開始藥物治療 ? 控制目標(biāo) ≤130/80mmHg, 但＜ 115/75mmHg,增加心血管事件和死亡率風(fēng)險(xiǎn) 2023版中國(guó) 2型糖尿病防治指南 SHEP研究