心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療策略(編輯修改稿)
2025-03-10 18:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 尿酸 胺碘酮 奧美拉唑 對(duì)乙酰氨基酚、肝素、高血糖素 ? ? 減低作用 : ? 維生素 K 安眠藥 雌激素 口服避孕藥 利福平 灰黃素 ? 干擾作用不確定的藥物 ： ? 維生素 C、苯妥英鈉、消膽胺、同化激素如苯丙酸諾龍、去氫甲基睪丸素等。 ? ? 華法林藥物影響處理策略 ? 有顯著干擾作用的應(yīng)避免使用，如維生素 K； ? 有的可用替代藥，如用安定取代安眠藥，丙磺舒代替別嘌呤醇； ? 需要長(zhǎng)期用的如女性避孕藥，可在開(kāi)始加入時(shí)，化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否要增加香豆素類用量，停用后再化驗(yàn)幾次凝血酶原時(shí)間，以決定是否需要減少香豆素類用量，一般并不復(fù)雜； ? 短期增加某種藥物，如感冒藥，臨時(shí)注射幾天廣譜抗生素或用氯霉素，則不必調(diào)整香豆素類用量，一般不至于干擾很大； ? 中成藥由于成分復(fù)雜，難以確定其影響，因此如無(wú)特殊情況，建議少用復(fù)方中藥。確需使用者，應(yīng)增加 PT/INR監(jiān)測(cè)次數(shù)，及時(shí)調(diào)整華法林用藥。 華法林藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的影響 ? 華法林是立體異構(gòu)體的消旋混合物，血漿中華法林以 RW和 SW兩種形式存在。 ? RW和 SW在血漿中均與白蛋白高度結(jié)合（結(jié)合率分別為 97%和99%）。二者最初均在肝臟代謝，有不同的代謝途徑。他們的游離型抗凝作用各不相同，其中 SW的抗凝作用是 RW的 4~5倍。其原因與含有細(xì)胞色素 P450(CYP)2C9基因型病人的 SW體內(nèi)代謝弱于 RW有關(guān)。這也部分說(shuō)明了 不同病人之間相同治療劑量的華法林產(chǎn)生巨大抗凝差異性的原因。 ? RW和 SW的半衰期分別為 45h（ 20~72h）和 33h（ 18~34h）。華法林兩種立體異構(gòu)體不同的代謝方式和藥物對(duì)二者的不同影響也是產(chǎn)生華法林個(gè)體藥效差異的原因之一。 性別、體重及年齡的影響 ? 研究表明在治療范圍內(nèi)，性別與華法林服用劑量及 PT/INR間無(wú)明顯相關(guān)。 ? 藥物流行病學(xué)的研究也證實(shí)影響華法林服用劑量的因素是病人的年齡而不是體重，指出體重對(duì)華法林的維持劑量是一個(gè)極微弱的決定因素。 ? 在治療范圍內(nèi)，華法林服用劑量、體重與 PT/INR之間的相關(guān)性無(wú)顯著意義相關(guān)。 ? 按年齡段分組（每隔 10年）， 30歲以下組與其他各年齡組間華法林服用劑量差別均有顯著意義 (P)，其他各年齡組間差異無(wú)顯著意義。 35歲以下病人所需劑量約為 75歲以上病人的 1倍。 ? 老年人對(duì)華法林的需要量比青年人低。其原因可能與肝臟代謝及合成機(jī)能隨年齡增長(zhǎng)而減退有關(guān)，且不排除酶或凝血因子活性變化等因素的影響。 ? 實(shí)驗(yàn)室影響 檢驗(yàn)因素直接影響其效果的直觀性，正確性。因此應(yīng)注意：正確采取血標(biāo)本，采血量要準(zhǔn)確，一般抽血 ml，加%枸櫞酸鈉 ，充分搖勻，避免發(fā)生凝血，并應(yīng)在 30分鐘內(nèi)送檢以保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確。 飲食的影響 ? 病人術(shù)后的飲食可干擾華法林的抗凝作用，但并非直接，一般干擾很小。 ? 術(shù)后早期，全身情況好轉(zhuǎn)，肝功恢復(fù)正常后，胃納增加一個(gè)階段后常應(yīng)增加服藥量，特別是經(jīng)常吃菠菜、青菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大，或經(jīng)常吃較多肉食如豬肝，或水果等，因這些副食晶中含維生素 K較多，可使凝血酶原時(shí)間減短。但在抗凝劑量調(diào)整階段以后，正常飲食和生活習(xí)慣中，飲食對(duì)抗凝的影響并不重要。 ? 策略：出院后不必改變飲食的習(xí)慣，一般不限制飲食，但應(yīng)避免一個(gè)階段的飲酒或酗酒，或者長(zhǎng)期單調(diào)地吃一種富含維生素 K的蔬菜，幾天或幾周不變。如能注意避免一般不會(huì)出現(xiàn)明顯影響，則不必因飲食而化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間或調(diào)整香豆素類用藥量。 ? 疾病的影響 ? 脂肪痢與膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、外科術(shù)后、感染高熱等疾病可使維生素 K的吸收減少，因而華法林抗凝作用增強(qiáng)。 ? 腹瀉、嘔吐可影響藥物吸收 ，減弱華法林抗凝作用 ? 充血性心力衰竭時(shí)，肝臟制造維生 素 K所依賴的凝血因子的功能受損，對(duì)口服抗凝劑的敏感性也提高，應(yīng)減少劑量，常需推遲抗凝，服藥前先化驗(yàn)?zāi)冈瓡r(shí)間，這種情況在術(shù)后早期可發(fā)生，尤其是術(shù)前合并三尖瓣病變或相對(duì)性關(guān)閉不全，周圍淤血，肝腫大肝功能差或腹水者。 ? 心肌梗塞及肺栓塞病人對(duì)口服抗凝劑的耐受力低，凝血酶原時(shí)間也可很快達(dá)到延長(zhǎng)。 地域及種族的影響
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1