衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)教材(編輯修改稿)
2025-03-09 11:01 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 到 20世紀(jì) 80年代初近百個(gè)國(guó)家實(shí)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，其中一半是發(fā)展中國(guó)家。 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ： （俗稱(chēng)全民公費(fèi)醫(yī)療） 國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家通過(guò)財(cái)政撥款，作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來(lái)源，以保障本國(guó)居民獲得醫(yī)療服務(wù)的一種形式。 特點(diǎn)： ⒈醫(yī)療保險(xiǎn)基金大部分來(lái)源于國(guó)家財(cái)政預(yù)算撥款 ⒉衛(wèi)生部門(mén)直接參與醫(yī)療保健服務(wù)的計(jì)劃管理、分配和提供。 ⒊醫(yī)療保健具有很高的福利性，覆蓋面往往是全體公民。 英國(guó)是最早也是最具代表性的國(guó)家 目前世界上有數(shù)十個(gè)國(guó)家和地區(qū)實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)（我國(guó)的香港地區(qū)實(shí)行的也是這樣一類(lèi)制度） 英國(guó)的具體做法： ⒈衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的絕大部分由政府的稅收中支付。 ⒉對(duì)每個(gè)人提供廣泛的醫(yī)療服務(wù)。 ⒊對(duì)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)有化，這些機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)工作者為國(guó)家工作人員。 ⒋居民就醫(yī)只交掛號(hào)費(fèi)。 ⒌為了滿(mǎn)足部分居民的需求， 1965年重新允許建立私人醫(yī)院和私立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，居民可以自費(fèi)自由地參加私人保險(xiǎn)和到私人醫(yī)院就診。目前在私人醫(yī)院就診的病人約占全部病人的 10%。 ⒍國(guó)家所支付的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占國(guó)民生產(chǎn)總值的 6%177。⒎國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)由全科醫(yī)生擔(dān)任守門(mén)人。 存在的問(wèn)題： ⒈醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取國(guó)家的固定工資，醫(yī)護(hù)人員的報(bào)酬與付出的勞動(dòng)量無(wú)關(guān)。因此醫(yī)務(wù)人員的工作積極性較差，醫(yī)療服務(wù)效率低下。 ⒉醫(yī)療服務(wù)供不應(yīng)求，門(mén)診排長(zhǎng)隊(duì)，住院也要等候幾個(gè)月或一年以上。 ⒊有的醫(yī)院半年多月就用完了全年的經(jīng)費(fèi)，那么則有幾個(gè)月關(guān)門(mén)。 ⒋高水平的醫(yī)生流向國(guó)外，流向私立醫(yī)院，導(dǎo)致公立醫(yī)院水平降低，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展減緩。 英國(guó)自 90年代初開(kāi)始進(jìn)行衛(wèi)生改革，主要是引入市場(chǎng)機(jī)制，實(shí)行所謂“內(nèi)部市場(chǎng)”的改革。布萊爾工黨政府又聲言糾偏，要搞“一體化保健”。并于 2023年正式宣布停止“內(nèi)部市場(chǎng)” 商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)： 特點(diǎn) ⒈把保險(xiǎn)作為一種商品在市場(chǎng)上自由買(mǎi)賣(mài)，按商業(yè)慣例自由經(jīng)營(yíng)。賣(mài)方：私人的保險(xiǎn)公司，買(mǎi)方：個(gè)人、企業(yè)、團(tuán)體，也可以是政府。 ⒉是一種契約行為 ⒊保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間存在著激烈地競(jìng)爭(zhēng) ⒋有的以贏利為目的，有的不以贏利為目的如 HMO 美國(guó)的 HMO是世界上運(yùn)行的最成功的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)組織。 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn) ： 其實(shí)質(zhì)是以醫(yī)療為目的的強(qiáng)制性專(zhuān)項(xiàng)儲(chǔ)蓄 代表性國(guó)家是新加坡，雇主和雇員各交納工資的 4%左右作為保險(xiǎn)金進(jìn)入儲(chǔ)蓄專(zhuān)戶(hù)，住院時(shí)根據(jù)病房的等級(jí)按比例從儲(chǔ)蓄專(zhuān)戶(hù)和／或個(gè)人現(xiàn)金中支付（ A級(jí) 100%自負(fù)， B1級(jí) 80%， B2級(jí)30%， C級(jí) 20%） 儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)往往與國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)或社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并存彼此的作用互為補(bǔ)充，目前尚無(wú)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度獨(dú)立存在的實(shí)例。 合作醫(yī)療保險(xiǎn) ： 合作醫(yī)療保險(xiǎn)是依靠社區(qū)的力量，遵循互助共濟(jì)的原則解決社區(qū)成員醫(yī)療服務(wù)的一種制度。 我國(guó)的農(nóng)民合作醫(yī)療屬于合作醫(yī)療保險(xiǎn) 但是改革開(kāi)放前后，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資來(lái)源不同，改革開(kāi)放前，主要來(lái)自于集體經(jīng)濟(jì)，改革開(kāi)放后的情況比較復(fù)雜，以后將單獨(dú)講解一次。 醫(yī)療保險(xiǎn)在世界范圍內(nèi)的基本情況 ⒈在發(fā)達(dá)國(guó)家主要是實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其中又以實(shí)施國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)略多一些。實(shí)行商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的只是個(gè)別國(guó)家。 ⒉目前除美國(guó)外，尚無(wú)依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)廣覆蓋、并獲得適當(dāng)水平服務(wù)的實(shí)例。 ⒊實(shí)踐證明，醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)發(fā)揮了巨大的社會(huì)減震器的作用。 ⒋在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家，政府的功能對(duì)保險(xiǎn)系統(tǒng)的運(yùn)行效果起到了決定性的作用。 ⒌實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)引起效率的降低，但是成熟的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家并未因此而將醫(yī)療服務(wù)簡(jiǎn)單地推向市場(chǎng)，這里有一個(gè)小道理服從大道理的問(wèn)題，也是一個(gè)局部服從全局的問(wèn)題。這也是社會(huì)文明發(fā)展到一定程度的表現(xiàn)。 ⒍醫(yī)療保險(xiǎn)有其正效應(yīng)：分散了疾病風(fēng)險(xiǎn)，提高了醫(yī)療服務(wù)的公平性以及人民健康水平。也有其副效應(yīng)：主要是推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，加重了社會(huì)的負(fù)擔(dān)。但是一般而言，正效應(yīng)要大于副效應(yīng)。 ⒎許多國(guó)家在改革自己的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 ⒏沒(méi)有一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度是十全十美的，但是有醫(yī)療保險(xiǎn)制度總比沒(méi)有好。 9 在一個(gè)社會(huì)中完全依靠商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，一般無(wú)法達(dá)到較高的保險(xiǎn)覆蓋率。 甚至無(wú)法保證保險(xiǎn)的平穩(wěn)運(yùn)行。 在少數(shù)商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)搞得比較好的國(guó)家，常常主要不是個(gè)人決策的結(jié)果。 發(fā)揮作用的主要力量是： 工會(huì)的力量 勞資協(xié)議 市民自治組織 醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 ⒈按服務(wù)項(xiàng)目支付 ⒉按服務(wù)單元支付 ⒊總額預(yù)算支付 ⒋ DRG支付 ⒌按病種支付（正在研究中，個(gè)別在試點(diǎn)） ⒍ FRG（功能相關(guān)分組，正在研究中） 醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的問(wèn)題： ⒈逆選擇 “逆選擇”是指高風(fēng)險(xiǎn)的人買(mǎi)保險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)的不買(mǎi)。我們討論醫(yī)療保險(xiǎn)的需求時(shí)，是采取了把問(wèn)題簡(jiǎn)單化的辦法，我們假設(shè)所有消費(fèi)者的患病概率相同，但實(shí)際是不同的，人的疾病風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期損失是不同的，我們?nèi)舾鶕?jù)平均預(yù)期損失計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)，如果高風(fēng)險(xiǎn)者買(mǎi)的多，低風(fēng)險(xiǎn)者買(mǎi)的少，則保險(xiǎn)公司虧本；如果按高風(fēng)險(xiǎn)者的預(yù)期損失來(lái)計(jì)算，低風(fēng)險(xiǎn)的就更不買(mǎi)了。為了限制“逆選擇”，有的醫(yī)保公司參保時(shí)費(fèi)用高，然后根據(jù)疾病花費(fèi)決定以后的保費(fèi)，但又違反了風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的原則。 ⒉道德?lián)p害： 由于醫(yī)療保險(xiǎn)減免了個(gè)人的費(fèi)用，所以消費(fèi)者的醫(yī)療服務(wù)需求比自付時(shí)多，這種行為稱(chēng)為“道德?lián)p害”，北京市醫(yī)療照顧的人員其費(fèi)用是全市公費(fèi)醫(yī)療的 1/3，而人數(shù)只有 3%177。，一般的保險(xiǎn)不引起被保事件的增加，比如火險(xiǎn)和防盜險(xiǎn)不會(huì)引起火災(zāi)和盜竊事件的增加，只有醫(yī)療保險(xiǎn)有這種情況。 ⒊風(fēng)險(xiǎn)選擇： 保險(xiǎn)公司為了獲取更大的利潤(rùn)，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而將老年人，殘疾人排除在外，將這部分人轉(zhuǎn)嫁給社會(huì)，這種現(xiàn)象稱(chēng)為風(fēng)險(xiǎn)選擇。我國(guó)猶甚。 ⒋三角交換關(guān)系的影響：
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