【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 未執(zhí)行? Ｅ 不適用 是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批 準(zhǔn)的項(xiàng)目評(píng)審條款結(jié)果判定方法五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響 二（三）級(jí)醫(yī)院評(píng)審等級(jí)結(jié)果：項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn) 其中， 48（ 33）項(xiàng)核心條款C級(jí) B級(jí) A級(jí) C級(jí) B級(jí) A級(jí)甲等 ≥90% ≥60% ≥20% ≥100% ≥70% ≥20%乙等 ≥80% ≥50% ≥10% ≥100% ≥60% ≥10%48 （ 33 ）項(xiàng)帶 “ ★ ” 的為 “ 核心條款 ” 核心條款是為保證醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，是最基本、最常用、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款 章 節(jié) 條 款 核心條款（ ★ ）三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院 三級(jí)醫(yī)院 二級(jí)醫(yī)院第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性（醫(yī)院功能任務(wù)） 6 6 31 27 33 29 4 3第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 8 33 37 38 48 5 3第三章 患者安全 10 10 25 25 26 26 4 6第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 27 23 163 141 379 322 27 13第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 5 5 30 31 53 53 2 1第六章 醫(yī)院管理 11 11 60 60 107 105 6 7合 計(jì) 67 63 342 321 636 583 48 33五、評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響五、 評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響v 636 （ 583 ）款標(biāo)準(zhǔn)中， “ C” 要達(dá)到 580 （ 525 ）個(gè)，其中 “ B” 要達(dá)到 386 （ 350）個(gè)， “ A” 要達(dá) 129 （ 116 ）個(gè) , 共計(jì)要達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為 1095 （ 991 ）個(gè)條款方為合格（達(dá)標(biāo)）v 按達(dá)標(biāo)的點(diǎn)共要做到 4055（ 3950）個(gè)。v 核心條款 48（ 33）款中， “ C” 要達(dá)到 100%即 48（ 33）個(gè)，其中 “ B” 要達(dá)到 70%即 34（ 23 ）個(gè)， “ A” 要達(dá)到 20%即 10（ 7 ）個(gè) , 核心條款共計(jì)要有達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為 92（ 63）個(gè)。核心條款具有 “一票否決 ” 的特性。五、 評(píng)審結(jié)論的表達(dá)及不合格對(duì)醫(yī)院的影響216。 衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)評(píng)審結(jié)論為 “不合格 ”的醫(yī)院下達(dá)整改通知書，給予 36個(gè)月的整改期。再次評(píng)審結(jié)論分為乙等或者不合格。216。 再次評(píng)審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)評(píng)審具體情況，適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級(jí)別；有違法違規(guī)行為的，依法進(jìn)行相應(yīng)處理。 六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序 醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。醫(yī)院在準(zhǔn)備評(píng)審、接受評(píng)審過程中，應(yīng)該怎么做都很關(guān)心，這包括如何做好策劃、如何做好計(jì)劃、如何有步驟的實(shí)施、什么時(shí)候達(dá)標(biāo)、什么時(shí)候申報(bào)、什么時(shí)候評(píng)審等都要有一個(gè)總體的策劃與設(shè)計(jì)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序成立組織機(jī)構(gòu)基線調(diào)查組織動(dòng)員完善各專業(yè)委員會(huì)整章建制制定培訓(xùn)計(jì)劃資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)自評(píng)與外院模擬評(píng)價(jià)申報(bào)評(píng)審迎評(píng)準(zhǔn)備六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序成立組織機(jī)構(gòu)216。 成立醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)為組長(zhǎng)第一責(zé)任人，明確分工、責(zé)任到人，可根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)分工分解指標(biāo)216。 成立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審辦公室，配備專職工作人員，確定工作職責(zé)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序基線調(diào)查216。 對(duì)照 《 評(píng)審細(xì)則 》 對(duì)各科室的工作現(xiàn)狀進(jìn)行了全面摸底自查，進(jìn)行全面自我評(píng)估，找出差距，為創(chuàng)建工作提供科學(xué)依據(jù)216。 等級(jí)辦要詳細(xì)分析與總結(jié)基線調(diào)查結(jié)果，向創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院中層干部進(jìn)行反饋，當(dāng)時(shí)我院基線調(diào)查總的達(dá)標(biāo)率僅為 %桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果桂醫(yī)附院基線調(diào)查結(jié)果六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序組織動(dòng)員216。 制定工作方案，管理始于計(jì)劃216。 組織動(dòng)員（啟動(dòng)大會(huì)）是醫(yī)院評(píng)審工作的第一步，是標(biāo)志著醫(yī)院評(píng)審工作的全面啟動(dòng)，明確工作計(jì)劃及正式評(píng)審時(shí)間完善各專業(yè)委員會(huì) 成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，院長(zhǎng)為主任委員，還有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、輸血委員會(huì)、感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)等六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序 整章建制216。 按照二（三）級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)要求，完善醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案等216。 分解規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、各類預(yù)案，結(jié)合醫(yī)院具體情況進(jìn)行制定216。 迎評(píng)前還需制定各類 “ 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè) ”共 7章節(jié)，涵蓋各類制度426項(xiàng)共 10章節(jié)，涵蓋各級(jí)各類人員崗位職責(zé) 298個(gè)立足本職、全面梳理、充分討論、制定和修訂各類制度、職責(zé)、流程、預(yù)案、應(yīng)知應(yīng)會(huì)、專家訪談及問答匯編1700余項(xiàng)共 26章節(jié)，涵蓋行政、后勤、醫(yī)療、護(hù)理工作流程 417個(gè)歸納整理各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 78個(gè)歸納整理員工知曉及專家訪談問答六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序制度匯編 職責(zé)匯編 流程圖匯編 預(yù)案匯編 應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序 制定培訓(xùn)計(jì)劃216。 制定院內(nèi)培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃，可制定分層面進(jìn)行包括標(biāo)準(zhǔn)、制度、管理等方面的培訓(xùn)216。 院外專家培訓(xùn)，可邀請(qǐng)醫(yī)院評(píng)審專家對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、中層領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行培訓(xùn)六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序資料建檔培訓(xùn)及貫徹落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)216。 建立等級(jí)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)絡(luò)員機(jī)制，各行政、后勤、臨床、醫(yī)技科室確定 1名等級(jí)醫(yī)院評(píng)審聯(lián)絡(luò)員專門負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的創(chuàng)建工作216。 等級(jí)辦資料建檔要進(jìn)行培訓(xùn)，盡量做到規(guī)范化，建檔培訓(xùn)后各科室開始建檔落實(shí)部門標(biāo)準(zhǔn)216。 定期召開協(xié)調(diào)會(huì)，可由院領(lǐng)導(dǎo)支主持協(xié)調(diào)解決評(píng)審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題，協(xié)調(diào)解決評(píng)審創(chuàng)建過程中的相關(guān)問題六、等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建程序自評(píng)與外院模擬評(píng)價(jià)相結(jié)合216。 做