【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 員要仔細(xì)檢查認(rèn)真討論充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主主持人要綜合分析會(huì)診意見進(jìn)行小結(jié)提出具體診療方案 273 任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求 十二交接班制度 一醫(yī)師部分 1 各科在非辦公時(shí)間及假日必須有值班醫(yī)師 2 臨床科室設(shè)一線值班二線值班一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任副主任醫(yī)師參加 3 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作交接班時(shí)應(yīng)巡視病室了解 危重病員情況并做好床前交接接班者未到時(shí)交班者不得離開崗位 4 各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿并做好交班工作值班醫(yī)師要認(rèn)真閱讀交班簿對(duì)危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄并扼要記入值班日志 5 值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷給予必要的醫(yī)療處置 6 值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理 7 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿不得擅自離開護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往診視如有事暫時(shí)離開時(shí)必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向 8 每日晨會(huì)值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點(diǎn) 報(bào)告并向經(jīng)治醫(yī)師交待危重病員情況及尚待處理的工作 十三醫(yī)院臨床用血審核制度 根據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》結(jié)合我院實(shí)際情況特制定臨床用血審核制度 1 血液資源必須加以保護(hù)合理應(yīng)用避免浪費(fèi)杜絕不必要的輸血 2 臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)包括成分輸血和自體輸血等 3 輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施確保貯血配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行 4 輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字連同受血者血樣于預(yù) 定輸血日期前送交輸血科備血 5 臨床輸血一次用血備血量超過(guò) 2020 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)急診用血除外急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù) 6 確定輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字《輸血治療同意書》入病歷無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)上班時(shí)間報(bào)醫(yī)部科審批值班時(shí)間報(bào)總值班必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)或總值 班簽名醫(yī)務(wù)科備案 7 配血合格后由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名性別病案號(hào)門急診／病室床號(hào)血型血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)雙方共同簽字后方可發(fā)出 8 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容檢查血袋有無(wú)破損滲漏血液顏色是否正常準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血輸血時(shí)由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名性別年齡病案號(hào)床號(hào)血型等確認(rèn)與配血報(bào)告相符再次核對(duì)血液后用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血取回的血應(yīng)盡快輸用不得自行貯血輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻避免劇烈 震蕩血液內(nèi)不得加入其他藥物如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)前一袋血輸盡后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器再接下一袋血繼續(xù)輸注 9 若出現(xiàn)溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)應(yīng)立即停止輸血用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師在積極治療搶救的同時(shí)做以下核對(duì)檢查 1 核對(duì)用血申請(qǐng)單血袋標(biāo)簽交叉配血試驗(yàn)記錄 2 核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型ＲｈＤ血型用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣新采集的受血者血樣血袋中血樣重測(cè)ＡＢＯ血型ＲｈＤ血型不規(guī)則 抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn) 3 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑分離血漿觀察血漿顏色測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量 4 立即抽取受血者血液檢測(cè)血清膽紅素含量血漿游離血紅蛋白含量血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應(yīng)作進(jìn)一步鑒定 5 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn) 6 盡早檢測(cè)血常規(guī)尿常規(guī)及尿血紅蛋白 7 必要時(shí)溶血反應(yīng)發(fā)生后 57 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量 10 輸血完畢醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科并逐項(xiàng) 填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單并返還輸血科保存輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案 11 輸血完畢后醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單交叉配血報(bào)告單貼在病歷中并將血袋送回輸血科至少保存一天 十四處方管理制度 1 處方的含義處方是醫(yī)師為患者防治疾病需要用藥而開寫的書面文件是藥劑調(diào)配發(fā)藥的書面依據(jù)藥品消耗及經(jīng)濟(jì)金額的原始資料又是追查醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)法律責(zé)任的依據(jù)因此處方具有法律技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上等多方面的意義 2 處方的權(quán)限醫(yī)師處方權(quán)由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)登記備案并將本人之簽字留樣于藥劑科具有處方權(quán)的醫(yī)師所開的處方才能有效實(shí)習(xí)醫(yī)生不得 單獨(dú)行使處方權(quán)必須同時(shí)有帶教醫(yī)師簽字處方才能生效 3．處方內(nèi)容處方包括前記正文和簽名三部分處方前記包括醫(yī)療單位全稱患者姓名性別年齡科別處方日期等正文包含藥品名稱劑型規(guī)格數(shù)量使用劑量和給藥方法麻醉藥品還要寫明診斷病人和代辦人身份證簽名包含處方醫(yī)生簽名配方人和檢查發(fā)藥人簽名收費(fèi)員蓋章等 4 處方的書寫處方必須書寫清楚正確內(nèi)容完整無(wú)缺無(wú)誤才能調(diào)配處方如有修改應(yīng)由處方醫(yī)生在修改處簽字如處方書寫不符合要求或有差錯(cuò)應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系更改后再調(diào)配藥劑人員不得擅自修改處方處方藥品及制劑名稱使用劑量應(yīng)以中國(guó)藥典及國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)頒布的藥 品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)上述資料未收載者可參照藥品說(shuō)明書普通藥品可以用縮寫但縮寫不得引起誤解特殊管理的藥品必須寫全名如醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)醫(yī)師須在劑量旁重加簽字方可調(diào)配 5 處方的調(diào)配調(diào)配處方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)查藥品名稱用藥劑量用藥方法藥物配伍變化和合理用藥等查醫(yī)師簽名查收費(fèi)情況對(duì)科別患者姓名性別年齡藥品規(guī)格用法用量瓶簽等調(diào)配人員和核對(duì)人雙簽字或獨(dú)立配方時(shí)單人雙簽字發(fā)藥應(yīng)核對(duì)處方和患者手中副聯(lián)中號(hào)碼相同方可發(fā)藥 6 處方的限量處方限量規(guī)定一般門診急診患者每張?zhí)幏綖椋橙沼昧柯约膊橐恢苡昧繉?duì)癲癇結(jié)核高血壓等慢性病為兩周用量 特殊情況可酌情處理 7 麻醉藥品和精神藥品處方麻醉藥品及精神藥品必須使用專用處方開麻醉藥品處方醫(yī)師應(yīng)有麻醉藥品處方權(quán)每張?zhí)幏娇诜苿┎坏贸^(guò)三日常用量注射劑只允許一次常用量處方當(dāng)天有效不得涂改對(duì)晚期癌癥病人使用麻醉藥品需要門診病歷病情證明病人和代辦人的身份證復(fù)印件麻醉藥品使用同意書精神藥品處方除特殊需要外第一類精神藥品處方每次不超過(guò)三日常用量第二類精神藥品處方每次不超過(guò)七日常用量麻醉藥品處方精神藥品處方應(yīng)單獨(dú)存放 8 處方的有效時(shí)間急診處方麻醉處方當(dāng)日有效門診處方原則上當(dāng)日有效必要時(shí)可保持 13 天的有效時(shí)間過(guò)期 的處方需經(jīng)原開方醫(yī)生重新簽字后方可調(diào)配 9．處方的保管普通處方每日裝訂分月裝箱保存一年麻醉藥品處方單獨(dú)存放保存三年精神藥品處方單獨(dú)存放保存二年 十五臨床藥事管理制度 1 醫(yī)院臨床基本用藥目錄由藥劑科提出經(jīng)藥事管理委員會(huì)審定 2 所有臨床用藥由藥劑科按上級(jí)規(guī)定統(tǒng)一采購(gòu)不允許任何科室和個(gè)人外購(gòu)藥物用于臨床診治違反者將嚴(yán)肅處理 3．引進(jìn)新藥先由科室提出申請(qǐng)藥劑科進(jìn)行有關(guān)證件的審查再經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)確定對(duì)不符合要求的品種予以淘汰對(duì)臨時(shí)性使用的新藥由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)科主任同意報(bào)藥劑科業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批后一次性采購(gòu) 4 藥劑科定期 分析藥物使用情況特別分析抗菌藥物的使用情況提出淘汰藥物品種建議提供交院藥事管理委員會(huì) 5 醫(yī)務(wù)科護(hù)理部藥劑科要不定期組織檢查毒麻精神及放射性藥品的使用和管理情況發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正 6 業(yè)務(wù)院長(zhǎng)定期組織一次藥劑醫(yī)務(wù)院感護(hù)理檢驗(yàn)及臨床專家對(duì)臨床科室和醫(yī)師開展臨床合理用藥考核評(píng)價(jià)工作把臨床合理用藥作為對(duì)臨床科室和醫(yī)師考核的重要指標(biāo)與科室考核掛鉤對(duì)考核評(píng)價(jià)不合格的醫(yī)師予以警告和在崗培訓(xùn) 7 按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求對(duì)抗菌藥物實(shí)行分級(jí) 非限制使用限制使用與特殊使用 管理藥劑科醫(yī)務(wù)科進(jìn)行監(jiān)督檢查 8．公示藥品價(jià)格實(shí) 行藥品費(fèi)用查詢制度 9．加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與報(bào)告積極開展臨床藥學(xué)工作實(shí)施藥物個(gè)體化治療方案開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)及合理用藥研究 10 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)藥各類人員藥學(xué)知識(shí)培訓(xùn)與教育提高合理安全用藥水平 11 醫(yī)院對(duì)涉嫌收受藥品回扣的科室和人員一經(jīng)查實(shí)按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定予以處罰 12 將臨床合理用藥監(jiān)督納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系堅(jiān)持每月講評(píng)院周會(huì)通報(bào)各科藥品費(fèi)用比例必要時(shí)向社會(huì)公布 十六醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度 為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理促進(jìn)我院醫(yī)療水平發(fā)展提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全現(xiàn)根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定結(jié)合我院實(shí)際對(duì)我院首次實(shí)施的新技術(shù)新項(xiàng)目尤其是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 大或?qū)ι鐣?huì)倫理道德產(chǎn)生重大影響的技術(shù)按規(guī)定審批 第一條 本辦法適用于本院各臨床及醫(yī)技科室 第二條 醫(yī)院遵循科學(xué)安全先進(jìn)合法以及符合社會(huì)倫理的原則鼓勵(lì)研究開發(fā)和應(yīng)用國(guó)內(nèi)外先進(jìn)技術(shù) 第三條 新技術(shù)新業(yè)務(wù)的概念 凡是近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目即通過(guò)新手段取得的科技成果在本院尚未開展過(guò)的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療護(hù)理新手段稱為新技術(shù)新業(yè)務(wù)醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目分為四類標(biāo)準(zhǔn)如下 第 I 類 我院自主研發(fā)的在國(guó)內(nèi)外尚未使用的新技術(shù)新項(xiàng)目 第 II 類 國(guó)外已開展而國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)新項(xiàng)目 第 III 類 國(guó)內(nèi)省外已開展 而本院尚未使用的新技術(shù)新項(xiàng)目 第 IV類 本省或本市或開展且成熟使用而本院未使用的新技術(shù)新項(xiàng)目 第四條 新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件 1 開展的新技術(shù)新項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度 2 開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性先進(jìn)性安全性創(chuàng)新性和效益性 3 開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目一律拒絕進(jìn)入 4 開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)許 可證》和產(chǎn)品合格證進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目一律不準(zhǔn)進(jìn)入 5 工作人員有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)有些技術(shù)需有上崗證明或資格證書 第五條 新技術(shù)新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序 l 報(bào)新項(xiàng)目要組織科內(nèi)討論涉及相關(guān)科室的要邀請(qǐng)相關(guān)科室參加討論 2 報(bào)雙新的項(xiàng)目主持人應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床醫(yī)技護(hù)理人員須認(rèn)真填寫《新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》經(jīng)本科討論審核科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科 3 醫(yī)務(wù)科對(duì)《新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書》進(jìn)行審核合格后報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)審批 4 擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)報(bào)分管院長(zhǎng)和上級(jí)有關(guān)部門審批后需要新增加收費(fèi)項(xiàng)目的由審計(jì)科負(fù)責(zé)向市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)批準(zhǔn)后方可實(shí)施醫(yī)保報(bào)銷與否由財(cái)務(wù)科上報(bào)至上級(jí)醫(yī)保部門審批 新技術(shù)新業(yè)務(wù)申請(qǐng)書 編號(hào) 項(xiàng)目名稱 擬開展時(shí)間 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 職稱 可行性分析 報(bào)告結(jié)論 設(shè)備科對(duì)現(xiàn)有 設(shè)備條件能否 滿足項(xiàng)目需要 簽署意見 年 月 日 醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 對(duì)開展項(xiàng)目人員及技術(shù)條件是否要求簽署意 見 年 月 日 財(cái)務(wù)科對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)情況簽署意見 年 月 日 學(xué)術(shù)委員會(huì) 簽署意見 院領(lǐng)導(dǎo)審批意見 單位蓋章 年 月 日 注本表一式三份一份留科室一份送醫(yī)務(wù)科一份送財(cái)務(wù)科 第二節(jié) 新增制度 新增一首問(wèn)負(fù)責(zé)制度 1 首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn) 2 首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括面對(duì)面回答詢問(wèn) 回答電話咨詢受理來(lái)信來(lái)訪 3 大體要求不管在任何場(chǎng)所不管遇到任何形式的提問(wèn)無(wú)論其事是否與自己有關(guān)都應(yīng)耐心解答或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn) 4 具體要求 41 屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題要立即給予答復(fù) 42 屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù) 43 屬于本部門本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題不得推委要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門直到有人接待 44 屬于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題一定要記錄首次接待時(shí)間并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù) 新增二麻醉管理制度 1 手術(shù)者應(yīng)全面詳細(xì)準(zhǔn)確填寫手術(shù)申請(qǐng)單 于手術(shù)前一天上午 10 時(shí)以前送到麻醉科較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前兩天送出特殊病例應(yīng)填送麻醉會(huì)診單由麻醉科主任或主治醫(yī)師參加會(huì)診 2 麻醉科接到申請(qǐng)單后主任或主治醫(yī)師根據(jù)手術(shù)種類病人狀況和麻醉醫(yī)師的技術(shù)水平妥善安排麻醉負(fù)責(zé)麻醉者在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病人的病歷及各項(xiàng)檢查結(jié)果詳細(xì)檢查病人確定麻醉方式開好術(shù)前用藥醫(yī)囑做好麻醉術(shù)前訪視記錄向家屬交代麻醉過(guò)程中可能發(fā)生的意外情況并履行簽字手續(xù) 3 麻醉者 術(shù)前訪視病人后如對(duì)疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師對(duì)較大的擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前三天提出術(shù)前討論充分估計(jì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的問(wèn)題提出相應(yīng)的處理措施 4 麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品器械是否完備嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度確保醫(yī)療