【文章內(nèi)容簡介】 托現(xiàn)有的衛(wèi)生體系，優(yōu)化資源，合理重組，形成在各級疾病預(yù)防控制中心管轄指導(dǎo)下，以城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或服務(wù)站為主體，建立規(guī)模適度，布局合理，融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育為一體的功能齊全、低成本、廣覆蓋的重大慢性病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)。 （二）堅持預(yù)防為主，防治結(jié)合，專業(yè)防治與群眾 運動相結(jié)合。 重大慢性病的發(fā)生發(fā)展是危險因素暴露和不良的生活行為長期積累的過程。務(wù)必在法律、法規(guī)，政策環(huán)境方面支持對修正個人的不健康行為的干預(yù)，優(yōu)化生活方式和促進環(huán)境改善。以健康教育、健康促進、行為干預(yù)的主動預(yù)防為主，廣泛教育和發(fā)動群眾，培育和提高群眾對重大慢性病的主動預(yù)防意識。將防控策略上升為政府的預(yù)防和控制政令，將專業(yè)科研機構(gòu)和專家的科研成果轉(zhuǎn)化成群眾防控重大慢性病的主動實踐，進而達到提高全民健康水平，保護勞動生產(chǎn)力，提高生活質(zhì)量的效果。 （三）探索高層專業(yè)科研機構(gòu)和專家的積極參與途徑。 重大慢性病的控制需要法律、政策、機制等宏觀管理體系，更需要監(jiān)測、專題調(diào)查、群體干預(yù)等微觀體系，這其中都需要專業(yè)科研機構(gòu)和專家介入。他們的介入不僅有利于重大慢性病發(fā)生發(fā)展及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)規(guī)律的揭示，有利于重大慢性病報告與管理，更有利于臨床咨詢與服務(wù)的導(dǎo)入和網(wǎng)絡(luò)協(xié)作。我市已有醫(yī)學(xué)專家進社區(qū)活動方案，但缺乏專家定期定點進社區(qū)指導(dǎo)工作的機制，且參與途徑單一。建議重大慢性病專業(yè)研究機構(gòu)和臨床治療專家，能夠定期定點進社區(qū)指導(dǎo)工作。在網(wǎng)絡(luò)日漸普及的今天，推動防控機構(gòu)建立重大慢性病的電腦網(wǎng)絡(luò)防控平臺，進行實時防控的專 業(yè)指導(dǎo)，平時專業(yè)知識的不斷更新，重要防控信息的及時上通下達。 （四）加強人才引進與培養(yǎng)，提高重大慢性病控制運作管理能力和學(xué)術(shù)水平。 要加強人才引進以及對現(xiàn)有技術(shù)人員的培養(yǎng)，努力釀造尊重知識、尊重人才、應(yīng)用知識、啟用人才的環(huán)境，通過立題立項和大膽實踐，造就一支作風(fēng)優(yōu)良、技術(shù)過硬的慢性病控制技術(shù)隊伍，迅速提高重大慢性病預(yù)防控制的管理運作能力和學(xué)術(shù)水平，真正地架起 “科學(xué)與政府決策之間的橋梁，知識與行為改變之間的橋梁，以及醫(yī)院與社區(qū)人群之間的橋梁 ”，努力適應(yīng)新的醫(yī)學(xué)模式。 （五）完善重大慢性病監(jiān)測 和控制體系。 實行重大慢性病登記報告制度，在原有的基礎(chǔ)上，擴大監(jiān)測區(qū)域，增加樣本代表性，并對其進行綜合分析，提出干預(yù)措施。隨著我市城鄉(xiāng)一體化進程的加快，連點成片，完善我市重大慢性病監(jiān)測控制格局，發(fā)揮其整體作用。建立重大慢性病示范區(qū)管理，以心腦血管病、高血壓、糖尿病為重點，藥物控制和行為改變相結(jié)合，取得實效后，以點帶面，推動我市全面防控重大慢性病深入發(fā)展。 新醫(yī)改實施過程中應(yīng)強化健康管理作用的建議 2020 委員會理事、愛康國賓董事會主席兼首席執(zhí)行官 張黎剛 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院院長助理、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長助 理兼公共衛(wèi)生學(xué)院院長 黃建始 （摘要） 2020 年 3 月通過的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《 2020－ 2020? 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中寫道， “2020 年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年 120 元 ??2020 年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準不低于 15 元， 2020 年不低于 20 元 ?? 初步測算，為保障上述五項改革， 3 年內(nèi)各級政府預(yù)計投入 8500 億元 ” 。 ? 2020 年 2 月衛(wèi)生部公布《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》：城鄉(xiāng)居民兩周患病的結(jié)構(gòu)在過去的十年間發(fā)生了重大變化， 2020 年，全國慢性病病例數(shù)已達到 億。在過去十年中，平均每年新增近 1， 000萬例慢性病病例?？梢?，慢性疾病已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要問題，對于慢性病患者的管理方法以及防治手段將決定醫(yī)改的成效。 ? 慢性疾病發(fā)病率的快速增長和醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的失衡與浪費是當(dāng)前問題的根本所在。 “ 新醫(yī)改 ” 已提到“ 注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合 ” ，但在公共衛(wèi)生方面，特別是對慢病防控方面的投入明顯偏低，有重 “ 治 ” 輕 “ 防 ” 的傾向。 ? 建議政府在新醫(yī)改的實施過程中應(yīng)進一步強化健康管理，發(fā)揮其對于醫(yī)改的積極推 動作用。健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，實施健康管理是變 “ 被動 ” 的疾病治療為 “ 主動 ” 的管理健康，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康的目的。 ? 新醫(yī)改明確了政府為公共衛(wèi)生服務(wù)的 “ 主導(dǎo)者 ” ，并 “ 鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) ” 。在具體的實施中，希望政府能大力引入社會力量參與疾病防控服務(wù)體系建設(shè)，補充公共醫(yī)療預(yù)防職能不足和配套醫(yī)療服務(wù)缺位。 隨著中國社會的老齡化，慢性病人口正急劇增加，慢性疾病已經(jīng)成為影響我國居民健康的主要問題。“ 就醫(yī)難 ” 、 “ 就醫(yī)貴 ” 問題將愈發(fā)嚴重。 3 月 17 日通過的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《 2020－ 2020 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中明確規(guī)定：三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，補助標準提高到每人每年 120 元，對每人每年大病補償?shù)姆忭斁€提高到城鄉(xiāng)居民收入的 6 倍。與此同時， 2020 年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準不低于 15 元， 2020 年不低于 20 元。對此，有專家擔(dān)心，新醫(yī)改方案在公共衛(wèi)生方面特別是對慢性病防控方面的投入偏低，有重 “ 治 ” 輕 “ 防 ” 的傾向。健康管理對于醫(yī)改有積極的推動作用，而當(dāng)前的健康管理機構(gòu)在新醫(yī)改的形勢下還沒有 明確的政策導(dǎo)向。新醫(yī)改明確了政府為公共衛(wèi)生服務(wù)的 “ 主導(dǎo)者 ” ，并 “ 鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè) ” 。在新醫(yī)改的實施過程中，希望政府能大力引入社會力量參與疾病防控服務(wù)體系建設(shè)，補充公共醫(yī)療預(yù)防職能不足和配套醫(yī)療服務(wù)缺位。根據(jù)業(yè)內(nèi)專家的相關(guān)觀點，筆者從具體的實施角度出發(fā)提出一些建議，以期為相關(guān)部門提供參考。 一、 慢性病人口增長和醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)的失衡與浪費是 “ 看病難、看病貴 ” 的問題根源 2020 年 2 月衛(wèi)生部公布的《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》顯示：城鄉(xiāng)居民兩周患病的結(jié)構(gòu)在過去的十年間發(fā)生了重 大變化： 2020 年，全國的慢性病病例數(shù)已達到 億。在過去的十年中，平均每年新增近 1， 000 萬例慢性病病例。調(diào)查的兩周病例中，新發(fā)病例的比例由 1998 年的 61%下降到 2020 年的39%，而慢性病持續(xù)到兩周內(nèi)的病例由 39%增加到了 61%。同時，調(diào)查地區(qū)居民慢性病患病率（按病例數(shù)計算）在 2020 年已達到了 %?？梢?，慢性疾病已經(jīng)成為影響居民健康的主要問題。中國慢性病人口爆炸式增長趨勢以及配套醫(yī)療保障體系的缺失正是導(dǎo)致 “ 看病難、看病貴 ” 的根本問題所在。伴隨中國社會走向老齡化，這個問題將愈發(fā)嚴重。據(jù)世界衛(wèi)生 組織 2020 年的報告《預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資》估計，從 2020 年至 2020 年，慢性病將使中國累計損失 5580 億美元。與此同時，由于老百姓普遍缺乏診前就醫(yī)指導(dǎo)，加上基層醫(yī)療體系薄弱，養(yǎng)成不分大病小病都要去三甲醫(yī)院看專家的就醫(yī)習(xí)慣，造成了少數(shù)大醫(yī)院人滿為患、其他醫(yī)院門可羅雀，醫(yī)療資源錯配和浪費嚴重。 二、新醫(yī)改著重解決眼前 “ 治 ” 的問題，對 “ 防 ” 投入不足 《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出： “ 三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到 90％以上。 2020 年，各 級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年 120 元，對每人每年大病補償?shù)姆忭斁€提高到城鄉(xiāng)居民收入的 6 倍。 ” 與此相對比， “?? 健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費保障機制， 2020 年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標準不低于 15元，到 2020 年不低于 20 元。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)差距，力爭讓群眾少生病。 ” 從政府對醫(yī)療補貼和公共衛(wèi)生的投入可見，在整個醫(yī)改方案中，政府首要關(guān)注的是解決眼前 “ 治 ” 的問題。但是對于 億慢性病患者的健康問題、并以每年增加 1000 萬慢性病患者的發(fā)病趨勢，是以 “ 治 療 ” 還是以 “ 健康管理 ” 的方式來 “ 防控 ” 將決定醫(yī)改最終的成效。 三、如果只是注重 “ 治 ” ，新醫(yī)改將無法解決 “ 就醫(yī)難 ” 、 “ 就醫(yī)貴 ” 問題 “ 實施方案 ” 提出未來三年政府將投入 8500 億用于醫(yī)改，這個數(shù)字是基于目前中國的國力現(xiàn)狀。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，過去三年政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入總計６２３７億元，其中2020年１４２１億元，２００７年１９９０億元，2020年２８２６億元。作為人均ＧＤＰ剛剛過３０００美元的發(fā)展中國家，在政府財政支出上作這么大力度的安排，已盡了最大努力。 但是，這個數(shù)字多大程度上能緩解 “ 看病難 ” 、 “ 看病貴 ” 問題將取決于具體的實施方案與手段。《 2020 年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況》披露， 2020 年，全國衛(wèi)生總費用占 GDP 的 %，而美國約占 17%。美國目前每年花兩萬億美元，沒有解決美國人民的 “ 看病難 ” 、 “ 看病貴 ” 問題，約每 6 個人有 1 人沒有醫(yī)療保險。中國人口是美國的四倍多，要達到美國的醫(yī)療保障水平需要 8 萬億美元。而 2020 年中國的國民生產(chǎn)總值約為 4 萬億美元。的確，任何一個國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障水平，必須與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)。過于超前或者滯后，都會影響和制約社會經(jīng)濟的發(fā)展。我國有 13 億人口，人均收入 水平低，城鄉(xiāng)、區(qū)域差距大，并且將長期處于社會主義初級階段。這一基本國情，決定了醫(yī)改任務(wù)更加艱巨。如何用最少的投入，獲得最大的健康效益，考驗著中國的智慧。因此，新醫(yī)改提出實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標，絕非一朝一夕之事，而需要長期艱苦的努力和堅持不懈的探索。 四、健康管理是降低就醫(yī)需求、提高醫(yī)療資源利用效率的有效途徑 “ 慢性病 ” 全稱是慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜、且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，主 要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，影響勞動能力和生活質(zhì)量，且醫(yī)療費用極其昂貴?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出 “ 上醫(yī)醫(yī)未病 ” ，即對于慢性病， “ 防病 ” 勝于 “ 治病 ” 。 健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，實施健康管理是變 “ 被動 ”的疾病治療為 “ 主動 ” 的管理健康，達到節(jié)約醫(yī)療費用支出、維護健康的目的。據(jù)西方國家的研究證實，控制危險因素可減少 80%心臟病和 40%腫瘤的發(fā)生。對疾病預(yù)防的投入可以獲得數(shù)倍的收益，投 入 1 美元用于健康管理和疾病干預(yù)，可以減少幾美元的治療費用。 在西方，健康管理已成為健康保障體系中重要的一部分，被證明能有效降低就醫(yī)需求，節(jié)省醫(yī)療開支。而中國傳統(tǒng)的以三級甲等醫(yī)院為核心的醫(yī)療體系都是面向病人，以 “ 救死扶傷 ” 為職責(zé)，在人員、理念、服務(wù)方式等方面都無法適應(yīng)當(dāng)前健康管理的需要。雖然政府在醫(yī)改方向中給基層社區(qū)醫(yī)院賦予了疾病預(yù)防等健康管理功能，但如衛(wèi)生部數(shù)據(jù)顯示，目前基層醫(yī)療體系嚴重缺失，按 “ 十一五規(guī)劃 ” ，地方社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)數(shù)量需達到 26 萬家，而目前僅有 萬家，這個巨大的缺口是短時期內(nèi)難 以補上的。再加上非常有限的公共衛(wèi)生資金投入、專業(yè)力量和培訓(xùn)等的限制，公共醫(yī)療體系只能提供最基本的健康教育、疫苗注射和疾病防控等方面的服務(wù)，難以全面遏制慢性病急劇增長的趨勢。 值得關(guān)注的是，在中國，近年來以社會力量為主體的專業(yè)健康管理行業(yè)已逐步形成規(guī)模，它們定位于疾病預(yù)防和醫(yī)療配套服務(wù)等國有醫(yī)院比較忽視的領(lǐng)域，比如健康體檢、疾病管理、醫(yī)療管理等。在優(yōu)化醫(yī)療資源分配和提高醫(yī)療服務(wù)水平方面，專業(yè)健康管理機構(gòu)通過先進的 IT 平臺幫助國有醫(yī)院為就診者提供診前就醫(yī)指導(dǎo)和預(yù)約掛號，既減少了患者的就醫(yī)盲目性和排隊掛 號等資源的嚴重浪費，而且合理分流了就醫(yī)需求，有效提高了醫(yī)療資源使用效率。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會等六大學(xué)術(shù)機構(gòu)的聯(lián)合調(diào)查，目前全國有專業(yè)健康管理機構(gòu)近 6000 家，每年為數(shù)千萬的用戶提供體檢、就醫(yī)安排、健康與疾病評估、健康咨詢、慢病管理等健康管理服務(wù)，成為政府主導(dǎo)下的公共衛(wèi)生服務(wù)體系不可或缺的補充，有力地推動了中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。但是，政府目前對健康管理機構(gòu)從事的預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)還沒有明確的政策支持導(dǎo)向。專業(yè)健康管理機構(gòu)或者被作為醫(yī)療機構(gòu)，歸入醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管之列，在設(shè)點開業(yè)、宣傳推廣等方面受到 工商管理等部門的極大限制；或者被當(dāng)作一般信息咨詢公司，其任何與健康醫(yī)療相關(guān)的業(yè)務(wù)被當(dāng)作 “ 非醫(yī)療機構(gòu)從事醫(yī)療行為 ” 直接定為違法；而健康管理機構(gòu)為公有醫(yī)院提供的信息化醫(yī)療配套服務(wù)則糾纏于 “ 公益性 ” 、 “ 公平性 ” 與 “ 效率性 ” 的爭議之中而不能發(fā)揮醫(yī)療信息化應(yīng)有的價值；健康管理服務(wù)開支更不能納入社保報銷范圍 ?? 凡此種種，限制了這個行業(yè)的健康發(fā)展。 因此建議政府把注重疾病預(yù)防、倡導(dǎo)健康管理作為長遠國策：一、加強健康管理理念的宣傳；二、擴大專業(yè)人員隊伍，普及健康管理師培訓(xùn)；三、在政策、資金、人才，服務(wù)價格制定等各 個方面，支持社會資金、力量開展健康管理探索和實踐；四、對于健康管理機構(gòu)，希望作為一種區(qū)別于傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)的新的機構(gòu)模式來進行審批并監(jiān)管；五、研究對于慢性病患者的 “ 治療 ” 與 “ 健康管理 ” 的 “ 防控