【正文】 慢病防制工作總結(jié) 中心在區(qū)疾控大力支持下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區(qū)居民身體健康和生命安全。現(xiàn)將 2020年工作總結(jié)如下： 一、 認真落實慢病防制指導思想 2020 年我中心慢病工作 在區(qū)疾控中心的具體指導下深入社區(qū)，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結(jié)合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。 二、結(jié)合醫(yī)德醫(yī)風教育，提高慢病專兼職人員職業(yè)道德修養(yǎng) 醫(yī)務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗 旨，緊緊抓住轄區(qū)居民關(guān)心的慢病問題。不斷完善服務內(nèi)容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫(yī)德醫(yī)風規(guī)范”落實的醫(yī)療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質(zhì)量，樹立全新的月湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心文明新形象。 三、 慢病防制的內(nèi)容及措施 強化慢病防制網(wǎng)絡工作 為了加大信息工作力度，提高信息數(shù)量和質(zhì)量，提升中心整體形象，推進慢病防制的規(guī)范。成立慢病工作小組設專兼職人員。從中心分管領(lǐng)導到中心各個科室，到 3 個服務站，再到 7 個社區(qū)的社區(qū)醫(yī)生、護士及居委會健教工作人員，宣傳員深入社區(qū)。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網(wǎng)絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。 慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫(yī)療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經(jīng)濟能力有限并且相對固定，和其相 對巨大的醫(yī)療需求之間構(gòu)成了矛盾，這就需要優(yōu)質(zhì)經(jīng)濟的服務，而社區(qū)的預防保健和健康教育是最佳投入效益的干預，加強社區(qū)慢病管理可以緩解“看病難、看病貴”的問題。 而社區(qū)慢病管理是社區(qū)醫(yī)療優(yōu) 勢的一個突出體現(xiàn)。由于社區(qū)醫(yī)療距居民近，就醫(yī)方便、快捷，醫(yī)患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫(yī)療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，社區(qū)慢病管理對社區(qū)居民生命質(zhì)量的提高至關(guān)重要。 社區(qū)診斷 社區(qū)人口構(gòu)成，主要疾病譜、死因構(gòu)成主要疾病患病率，以及社區(qū)主要慢病的高危人群、主要危險因素及其分布特征，進行內(nèi)容、數(shù)據(jù)更新，詳見社區(qū)診斷報告。 定期開展自查工作，及時糾察紕漏 我中心定期開展自查工作，嚴格按照區(qū)疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質(zhì)量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正。 截至 11 月份，高血壓 2896 人，糖尿病 689 人，惡性腫瘤 173 人，冠心病 364 人，慢支 278 人。累計新發(fā)慢病患者 258 人，（其中高血壓 119 人，糖尿病患者 64 人，惡性腫瘤 50 人，冠心病 8 人，慢支17 人。）于 2020 年慢病新增數(shù)相比“高血壓”，“糖尿病”新增人數(shù)呈遞減狀態(tài)。而“惡性腫瘤”，“慢支”新增人數(shù)呈遞增狀態(tài)?！肮谛牟　毙略鋈藬?shù)相對平緩。說明中心關(guān)于高血壓，糖尿病健康干預效果顯著，須在新的一年加強惡性腫瘤、慢支、冠心病的健康干預。 以俱樂部為突 破口，不斷完善慢病工作 中心慢病工作中，尤其是高血壓防治工作，開展高血壓俱樂部一直是中心的特色。目前中心在平橋、天一、迎鳳、縣學成立了高血壓俱樂部，社區(qū)責任醫(yī)生定期（每周固定 2 個半天）下地段免費為居民測量血壓，解答醫(yī)學上的疑惑，進行健康干預。并針對每個人實際病情及時給予相應建議指導意見，發(fā)放健康處方等。為照顧部分行動不便的患者，我們還主動上門測量血壓。俱樂部逐漸成為一個集醫(yī)療咨詢、慢病防治、健康宣教、健身娛樂于一體的受社區(qū)群眾歡迎的健康活動場所。 針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓 、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領(lǐng)著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區(qū)和盲區(qū)，給任重而道遠的社區(qū)預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了社區(qū)居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為社區(qū)居民的健康撐起了保護傘。 四、 求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作 開展社區(qū)主要慢病的健康教育今年 1 月 ~12 月，舉辦講座、咨詢、義診等活動 24 場次，受益居民近千人次。發(fā)放教育處方 20 余種，共近 3 萬份， 制作慢病防制健康教育櫥窗 6 塊，更換張貼衛(wèi)生報紙、墻報 40 余塊。 進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“ 世界防治結(jié)核病日”、 “ 全國瘧疾日”、“ 全國高血壓日”、“ 世界糖尿病日”、“ 艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。共計展出展牌 20 余塊，接受咨詢 500 余人次，發(fā)放宣傳資料 500 余份。 五、工作體會、存在問題、打算 2020 年中心慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫(yī)務人員共同努力協(xié)調(diào)。不僅是中心各硬件設施的完善，更需 要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區(qū)居民健康知識，健康行為的同時提高醫(yī)務人員健康素養(yǎng)，從而推廣到整個轄區(qū)。 但也存在不足之處，內(nèi)部制度化、規(guī)范化管理還有待加強，社區(qū)醫(yī)生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構(gòu)科學規(guī)范管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社區(qū)醫(yī)生素質(zhì)培養(yǎng)，努力開創(chuàng)慢性病預防控制工作的新局面。 慢性病防治工作計劃 隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性 疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走 “防治結(jié)合，預防為主 ”的道路。根據(jù) **市 **區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治 工作計劃 。 一、工作目標 建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。 利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 以社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立 **區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。 加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危 險因素，提高人群的健康意識。 建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。 二、建檔工作目標 建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于 40%； 建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。 三、高血壓工作目標 發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者 100 名； 對至少 20 名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率 ≥60%； 發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群 20 名； 高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達 50%； 對高危人群的干 預有記錄及效果評價； 35 歲以上居民 3 年至少測 1 次血壓得比例達 60%； 居民高血壓防治知識知曉率達 60%。 四、糖尿病工作目標 發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者 30 名； 至少對其中 15 名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%； 發(fā)現(xiàn)并登記高危人群 10 名，每年至少測 1 次血糖的比例達 40%； 高危人群防治知識知曉率達 60%； 對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。 五、實施計劃 建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和 糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 （一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 （二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出 利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。 ２、高血壓、糖尿病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。 ３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高 血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。 ４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診 對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。 （三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 １、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。 ２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 （四）、社區(qū)一般人群的健康促進 根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生 活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 １、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。 ２、在社區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 ３、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。 ４、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。 六、培訓 按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病 防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。 七、評估 １、過程評估 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 ２、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。 八、督導和考核 （一）、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。 （二 ）、各社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等 規(guī)章制度 ，加強自我檢查。 （三）、考核指標 １、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； ２、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率； ３、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率； ４、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ６、高血壓 、糖尿病控制率； ７、工作制度制定和實施情況； ８、各種活動的記錄和歸檔情況 社區(qū)干預，為慢病管理定 “譜 ” 近些年來，由于膳食結(jié)構(gòu)不合理，運動量減少，使得這些慢性病的發(fā)病率不斷攀升，并很有可能成為未來衛(wèi)生醫(yī)療支出中最大的組成部分。對患有這類疾病的病人來說，單純依靠吃藥來改善病情，顯然是不夠的，