xxxx年10月廣州市生育保險政策解讀課件(編輯修改稿)
2025-02-12 14:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 元的 部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按服務(wù)項目方式結(jié)算。 嚴(yán)重高危妊娠病種范圍 參照市衛(wèi)生計生行政主管部門編制的《廣州市高危妊娠管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。 超范圍或超標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療費用： 參保人或家屬自主選擇“無痛分娩”等特殊醫(yī)療服務(wù)項目， 超過 基本醫(yī)療服務(wù)或“三個目錄”規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的 費用部分，由 參保人負(fù)擔(dān) ；參保人自主選擇“三個目錄” 規(guī)定范圍以外的 高新技術(shù)服務(wù)費用，由參保人 全額負(fù)擔(dān) 。 轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用： 轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別憑《轉(zhuǎn)院登記表》向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按定額標(biāo)準(zhǔn)與轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算。參保人在轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的生育醫(yī)療費用 未達到定額標(biāo)準(zhǔn) 70％的 （不含 70％），按實際費用結(jié)算； 達到 70％以上的 按定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。 年終清算醫(yī)療費用： 在一個社會保險年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)且無違反生育保險規(guī)定，參保人實際發(fā)生的生育醫(yī)療費用總額 達到 定額償付 總額 90％以上 的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu) 按定額 標(biāo)準(zhǔn)全額償付； 未達到定額償付總額 90％的（不含 90％），按實際 費用額償付。 零星報銷醫(yī)療費： 參保人因 急診 在非選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、經(jīng)批準(zhǔn)在 異地就醫(yī) 以及 其他符合規(guī)定情形 發(fā)生的生育醫(yī)療費用，可憑相關(guān)資料申請報銷。經(jīng)審核符合規(guī)定的費用 低于 本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)定額標(biāo)準(zhǔn)的， 按實際 報銷； 高于 定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn) 報銷。 參保人已在選定醫(yī)療機構(gòu) 享受產(chǎn)前檢查 待遇的，只給予報銷相應(yīng)住院分娩費用。屬于符合規(guī)定的實際 住院分娩費用 低于本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩費用定額標(biāo)準(zhǔn)的， 按實際報銷 ；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的， 按定額標(biāo)準(zhǔn)報銷 。 未按規(guī)定就醫(yī)的醫(yī)療費用： 參保人參加本市生育保險累計繳費滿 1年、 未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)或未按規(guī)定就醫(yī) 的，可在其分娩、人流、計劃生育手術(shù)后 1年內(nèi)，由用人單位或參保人憑相關(guān)資料向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請支付 一次性生育醫(yī)療費用補貼 。補貼限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng) 定額標(biāo)準(zhǔn)的 60％。 不足規(guī)定繳費年限醫(yī)療費用： 在參加本市生育保險期間妊娠或施行計劃生育手術(shù)但累計繳費未滿 1年的，可 待其累計繳費滿 12個月后 的 1年內(nèi)，由用人單位憑相關(guān)資料申請報銷，限額報銷標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng) 定額標(biāo)準(zhǔn)的 80％。 七、生育保險就醫(yī)管理 （一）定點（協(xié)議）醫(yī)療機構(gòu)： 社會保險 行政主管部門 負(fù)責(zé)確定本市生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點醫(yī)療機構(gòu) 簽訂服務(wù)協(xié)議 ，明確服務(wù)項目、雙方權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任及有關(guān)費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)等事宜，并將定點（協(xié)議）醫(yī)療機構(gòu)的名單 向社會公布。 （二）就醫(yī)確認(rèn)： 參保人參加本市生育保險累計繳費滿 1年的，應(yīng)當(dāng)于 妊娠滿 12周后 ，按以下辦法辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)： 參保人 自主選定 本市一家定點醫(yī)療機構(gòu)，按規(guī)定提供有關(guān)資料辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。 定點醫(yī)療機構(gòu)將參保人的 有關(guān)資料傳遞 給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，在生育保險信息系統(tǒng)中 作出標(biāo)識 ，傳遞給辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點醫(yī)療機構(gòu)，該機構(gòu)即成為參保人 “選定醫(yī)療機構(gòu)”。 參保人 首次在選定醫(yī)療機構(gòu) 產(chǎn)前檢查時，由選定醫(yī)療機構(gòu)為其 打印確認(rèn)回執(zhí) ，作為參保人的 就醫(yī)憑證 。 參保人 原則上不得 改變選定醫(yī)療機構(gòu)。因醫(yī)療條件限制、住所變化等特殊事由確需變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)持 原就醫(yī)確認(rèn)憑證和變更事由 的相關(guān)憑證，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請 辦理變更 手續(xù)。 （三）分娩就醫(yī)規(guī)定： 參保人 應(yīng)當(dāng)在 辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的 選定醫(yī)療機
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