【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 藥物不良反應(yīng)的分類(lèi)及其發(fā)生原因 ? 藥物不良反應(yīng)報(bào)告表的填寫(xiě)方法 ? (三 )、了解： ? 藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和防治原則 ? 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的重要性 ? 二、重點(diǎn)掌握下列基本概念： ? : 指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。 ? 2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng)： 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ? 3．非預(yù)期不良反應(yīng) ：不良反應(yīng)的性質(zhì)和嚴(yán)重程度與藥品說(shuō)明書(shū)或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無(wú)法預(yù)料的不良反應(yīng)。這類(lèi)不良反應(yīng)在藥品上市前的臨床試驗(yàn)中未被認(rèn)識(shí)，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和學(xué)術(shù)研究的重要內(nèi)容。 ? 4．藥源性疾病 ：當(dāng)藥物引起的不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)，或者發(fā)生的程度比較嚴(yán)重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質(zhì)性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱(chēng)為藥源性疾病。 ? 5．藥物不良事件： 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。 ? ： 指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對(duì)機(jī)體有損害的作用，例如應(yīng)用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調(diào)而致的真菌感染等。 ? ：由于藥物較長(zhǎng)期應(yīng)用，致使機(jī)體對(duì)藥物的作用已適應(yīng)，而一旦停用該藥物，就會(huì)使機(jī)體處于不適應(yīng)狀態(tài)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 ? 8．特異質(zhì)反應(yīng) ：特異質(zhì)反應(yīng)是由于個(gè)體生化機(jī)制異常所致，與遺傳因素有關(guān) ,故又稱(chēng)為特異性遺傳藥理學(xué)不良反應(yīng) ? 9．三致作用： 致癌、致畸和致突變作用。 ? 第一節(jié) 藥物不良反應(yīng)的基本概念 ? ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一 、 藥物不良反應(yīng)相關(guān)基本概念 ? 1．藥品不良反應(yīng) ? 這個(gè)概念強(qiáng)調(diào)的藥品不良反應(yīng)是在在“正常用量，正常用法”下發(fā)生的，是伴隨正常藥物治療的一種風(fēng)險(xiǎn)，排除了有意的或意外的過(guò)量用藥或用藥不當(dāng)所造成的反應(yīng)。 ? 2．藥品嚴(yán)重不良反應(yīng) ? 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對(duì)生命有危險(xiǎn)并能夠?qū)е氯梭w永久的或顯著的傷殘；對(duì)器官功能產(chǎn)生永久損傷；導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)。 ? 3．預(yù)期不良反應(yīng) ? 這類(lèi)不良反應(yīng)在藥品上市前的臨床試驗(yàn)中未被認(rèn)識(shí)，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和學(xué)術(shù)研究的重要內(nèi)容。 ? 4．藥源性疾病 ? 與藥物不良反應(yīng)不同的是，引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，它還包括過(guò)量和誤用藥物所造成的損害。例如：我國(guó)大約有 2023萬(wàn)聾啞人，其中 60%一 80%與不合理使用抗生素有關(guān)，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以?xún)和褂谜呔佣唷? ? 5．藥物不良事件 ? 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關(guān)系。例如在使用某種藥物期間出現(xiàn)的病情惡化，并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果異常，各種原因的死亡，各種事故如骨折、車(chē)禍等。 ? 二 、 藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn) ? 藥物不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，包括：副作用、毒性反應(yīng)、過(guò)度作用、繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、后效應(yīng)、停藥綜合征、藥物依賴(lài)性、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用。這些概念，我們?cè)谒幚韺W(xué)課程中已有接觸，希望大家自己總結(jié)。 ? 第二節(jié)、藥物不良反應(yīng)的類(lèi)型和原因 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的類(lèi)型 ? A型藥物不良反應(yīng)：劑量相關(guān)型不良反應(yīng) ? B型藥物不良反應(yīng)：劑量不相關(guān)的不良反應(yīng) ? 1． A型藥物不良反應(yīng) ? A型藥物不良反應(yīng)又稱(chēng)為劑量相關(guān)型不良反應(yīng)（量變型異常）。藥物的副作用、毒性作用、過(guò)度作用，以及繼發(fā)反應(yīng)、首劑效應(yīng)、停藥綜合征和后遺作用等均屬于 A型藥物不良反應(yīng)。 ? 2． B型藥物不良反應(yīng) ? B型藥物不良反應(yīng)又稱(chēng)為劑量不相關(guān)的不良反應(yīng)（質(zhì)變型異常）。藥物的變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、三致作用和某些發(fā)病機(jī)制尚不清楚的不良反應(yīng)均屬于 B型藥物不良反應(yīng)。如青霉素所致的過(guò)敏性休克 ? 二、藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? (一 )、 A藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥代動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? 1)．藥物的吸收 ? 2)．藥物的分布 ? ①局部血液量和藥物穿透細(xì)胞膜的難易 ? ②藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力 ? ③藥物與組織結(jié)合能力 ? 3)．藥物的排泄 ? 4)．藥物的代謝 ? 藥效動(dòng)力學(xué)方面的原因 ? (二 )、 B型藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因 ? 藥物的因素 ? 患者的因素 ? 1)、特異質(zhì)因素：主要與患者的特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)。 ? 2)、免疫學(xué)因素：患者的特異體質(zhì)和免疫機(jī)制。包括 Ⅰ 型、Ⅱ 型、 Ⅲ 型以及 Ⅳ 型過(guò)敏反應(yīng)。 ? 第三節(jié)、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別和防治 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的識(shí)別 ? ? 1．從時(shí)間上判斷：藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)在時(shí)間上與藥物治療有無(wú)合理的先后關(guān)系。從用藥開(kāi)始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時(shí)間稱(chēng)為藥物不良反應(yīng)的潛伏期，不同藥物的不良反應(yīng)潛伏期差異較大。 ? A型藥物不良反應(yīng)的潛伏期取決于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)過(guò)程。例如，單劑量或短期給藥時(shí)，藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)最突出的時(shí)間可能與體內(nèi)藥物峰濃度一致。 ? B型藥物不良反應(yīng)的潛伏期，如果屬于變態(tài)反應(yīng)則取決于變態(tài)反應(yīng)的類(lèi)型。例如，藥物引起的過(guò)敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，能在給藥后立刻發(fā)生。有些藥物不良反應(yīng)可延遲發(fā)生，如藥物致癌往往有較長(zhǎng)的潛伏期。 ? 2．判斷是否符合藥物的藥理作用特征，是否可排除藥物以外因素造成的可能性。 A型藥物不良反應(yīng)是藥物原有作用的過(guò)度延伸與增強(qiáng)，因而可以從其藥理作用來(lái)預(yù)測(cè)。 B型藥物不良反應(yīng)因與其本身的藥理作用無(wú)關(guān)，也需要與非藥物因素鑒別。 ? 3．查詢(xún)是否有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。臨床醫(yī)藥工作者應(yīng)掌握已出版的文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書(shū)列入的藥物不良反應(yīng)資料，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行獨(dú)立取證與分析。 ? 4．去激發(fā)反應(yīng)。撤藥的過(guò)程即為去激發(fā)。如果藥物不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關(guān)系的判斷。 ? 5．再激發(fā)反應(yīng)。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應(yīng)是否再現(xiàn)，從而驗(yàn)證藥物與藥物不良反應(yīng)間是否存在因果關(guān)系。對(duì)與那些可能對(duì)患者造成嚴(yán)重?fù)p害的藥物不良反應(yīng)，再激發(fā)應(yīng)絕對(duì)禁止。完整地記錄與保存患者的用藥史及藥物不良反應(yīng)史（包括個(gè)人和家庭成員）對(duì)藥物不良反應(yīng)的診斷具有非常重要的意義。 ? 藥物引起人體產(chǎn)生藥物不良反應(yīng)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，影響這種過(guò)程的因素同樣是復(fù)雜多樣的，這就給藥物不良反應(yīng)的識(shí)別帶來(lái)許多困難，表現(xiàn)為對(duì)藥物不良反應(yīng)因果關(guān)系的判斷常常具有某種程度的不確定性。我國(guó)《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》將藥物與藥物不良反應(yīng)間的相關(guān)性分為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能” 5個(gè)等級(jí)，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率一般是指前 3個(gè)級(jí)別的不良反應(yīng)的發(fā)生頻率。具體的分級(jí)方法可參考表 431。 ? 二、藥物不良反應(yīng)的防治 ? ? (一 )、藥物不良反應(yīng)的預(yù)防原則 ? 患者本身注意 . ? 詳細(xì)了解患者的病史、藥物過(guò)敏史、用藥史 . ? 掌握藥物用法、劑量、禁忌癥 . ? 聯(lián)合用藥 . ? 嚴(yán)密觀察患者 . ? (二 )、藥物不良反應(yīng)的治療原則 ? 第四節(jié)、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)和報(bào)告 ? 重點(diǎn)應(yīng)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè) ? 1．自發(fā)呈報(bào)系統(tǒng) ? 概念：指由國(guó)家或地區(qū)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的藥物不良反應(yīng)監(jiān)察中心，負(fù)責(zé)收集、整理、分析由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品的生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)企業(yè)自發(fā)呈報(bào)的藥物不良反應(yīng)資料并反饋相關(guān)信息。 ? 2．集中監(jiān)察系統(tǒng) ? 概念：指在一定時(shí)間、一定范圍（某一地區(qū)，幾個(gè)醫(yī)院，或幾個(gè)病房）內(nèi)根據(jù)研究目的詳細(xì)記錄特定藥物的使用和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生情況。 ? 3．病例對(duì)照研究 ? 概念：是通過(guò)調(diào)查一組發(fā)生了某種藥物不良事件的人群（病例）和一組未發(fā)生該藥物不良事件的人群（對(duì)照），了解過(guò)去有無(wú)使用過(guò)（或稱(chēng)暴露于）某一可疑藥物的歷史，然后比較兩組暴露于該藥物的百分比（暴露比），以驗(yàn)證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關(guān)系。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對(duì)照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強(qiáng)的因果聯(lián)系。 ? 4．定群研究 ? 概念：將人群按是否使用某藥物分為暴露組與非暴露組，然后對(duì)兩組人群都同樣地追蹤隨訪一定時(shí)期，觀察在這一時(shí)期內(nèi)兩組藥物不良事件的發(fā)生率，從而驗(yàn)證因果關(guān)系的假設(shè)。如果暴露組的某藥物不良事件的發(fā)生率顯著高于非暴露組，則說(shuō)明該藥物與這一藥物不良事件的發(fā)生有關(guān)。 ? 5．記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng) ? 概念：指通過(guò)一種獨(dú)特方式把各種分散的信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結(jié)起來(lái)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良事件的方法。 ? 二、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告 ? （一）我國(guó)藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告體系（見(jiàn)教材中表） ? （二）藥物不良反應(yīng)報(bào)告范圍 ? 1．新藥監(jiān)測(cè)期內(nèi)的藥品、新藥監(jiān)測(cè)期已滿(mǎn)的藥品。 ? 2．進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起 5年內(nèi)、滿(mǎn) 5年的，報(bào)告該進(jìn)口藥品發(fā)生的新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。 ? 3．藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)群體不良反應(yīng)。 ? 第五章 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識(shí) ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)成本和收益的基本概念 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的四種常用方法的特點(diǎn) ? 二、熟悉 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念和研究?jī)?nèi)容 ? 各種方法的成本效益指標(biāo)以及各種方法的適用范圍 ? 三、了解 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)施步驟和應(yīng)用范圍 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的背景 ? 本章應(yīng)重點(diǎn)掌握的基本概念 ? 1．直接成本： 指提供醫(yī)療服務(wù)所花的代價(jià)或資源的消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。 ? 2．間接成本： 指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失， ? 3．隱性成本： 指難以用貨幣單位確切表達(dá)的成本。 ? 4．效益： 是以貨幣計(jì)量的收益，如某方案收益多少人民幣、美元等。 ? 5．效果 ：是以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)計(jì)量的收益，如搶救患者數(shù)量、延長(zhǎng)生命年限、治愈率等。 ? 6．效用： 是以人們對(duì)實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施所產(chǎn)生結(jié)果的滿(mǎn)意程度來(lái)計(jì)量的指標(biāo)，是患者對(duì)自身生活質(zhì)量的主觀判斷和意愿付出。 ? 7．最小成本分析： 是指對(duì)預(yù)防、診治或干預(yù)的收益相同的兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本進(jìn)行比較，選擇成本最小方案的一種分析方法。 ? 8．成本 效益分析 ：是對(duì)備選方案的成本和收益均以貨幣單位計(jì)量和描述，并對(duì)貨幣化了的成本和收益進(jìn)行比較評(píng)價(jià)的一種方法。 ? 9．成本 效果分析 ：是對(duì)備選方案的成本以貨幣單位計(jì)量，收益或效果以臨床指標(biāo)、生命質(zhì)量指標(biāo)或健康指標(biāo)表示，進(jìn)而對(duì)兩個(gè)或多個(gè)備選方案的成本和效果進(jìn)行比較評(píng)價(jià)的一種方法。 ? 10．成本 效用分析： 是將預(yù)防、診治或干預(yù)項(xiàng)目的成本以貨幣單位計(jì)量，收益則以效用指標(biāo)進(jìn)行描述，并對(duì)備選方案的成本和收益進(jìn)行比較評(píng)價(jià)的一種方法。 ? 第一節(jié) 概述 ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本內(nèi)容 ? 利用經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或干預(yù)措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較不同項(xiàng)目或方案之間的成本 )和收益，并進(jìn)行相關(guān)的決策分析。成本分析和收益評(píng)價(jià)是藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的兩大要素。在學(xué)習(xí)這一章的內(nèi)容前，大家應(yīng)熟悉藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念。 ? 1．成本 ? 成本用貨幣單位表示。從整個(gè)社會(huì)的觀點(diǎn)看 ,藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和隱性成本。 ? ①直接成本：包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分。直接醫(yī)療成本是指實(shí)施某方案或項(xiàng)目所消耗的醫(yī)藥資源，如醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、醫(yī)生的時(shí)間、工資、和其它保健成本；直接非醫(yī)療成本是指患者尋求醫(yī)療服務(wù)而導(dǎo)致的個(gè)人消耗，如旅差費(fèi)、食宿費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)食品費(fèi)等。 ? ②間接成本：包括休學(xué)、休工、早亡所造成的工資損失等。間接成本有時(shí)比直接成本高得多。 ? ③隱性成本：一般是指疾病、預(yù)防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔(dān)憂(yōu)等肉體和精神上的痛苦和不適，以及生活與行動(dòng)的不便等。 ? 2．收益：指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施所產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果，包括直接收益和間接收益。 ? ①直接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施直接產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果，如患者的健康恢復(fù)和促進(jìn)等； ? ②間接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施間接產(chǎn)生的有利或有益的