【文章內容簡介】 ? 藥物不良反應的分類及其發(fā)生原因 ? 藥物不良反應報告表的填寫方法 ? (三 )、了解： ? 藥物不良反應的識別和防治原則 ? 藥物不良反應監(jiān)測工作的重要性 ? 二、重點掌握下列基本概念： ? : 指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。 ? 2．藥品嚴重不良反應： 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產生永久損傷；導致住院或住院時間延長。 ? 3．非預期不良反應 ：不良反應的性質和嚴重程度與藥品說明書或上市批文不一致，或者根據(jù)藥物的特性無法預料的不良反應。這類不良反應在藥品上市前的臨床試驗中未被認識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應監(jiān)測和學術研究的重要內容。 ? 4．藥源性疾病 ：當藥物引起的不良反應持續(xù)時間比較長，或者發(fā)生的程度比較嚴重，造成某種疾病狀態(tài)或組織器官發(fā)生持續(xù)的功能性、器質性損害而出現(xiàn)一系列臨床癥狀和體征，則稱為藥源性疾病。 ? 5．藥物不良事件： 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。 ? ： 指繼發(fā)于藥物治療作用之后的、對機體有損害的作用，例如應用廣譜抗生素后可引起正常菌群失調而致的真菌感染等。 ? ：由于藥物較長期應用，致使機體對藥物的作用已適應，而一旦停用該藥物，就會使機體處于不適應狀態(tài)，出現(xiàn)相應的臨床表現(xiàn)。 ? 8．特異質反應 ：特異質反應是由于個體生化機制異常所致，與遺傳因素有關 ,故又稱為特異性遺傳藥理學不良反應 ? 9．三致作用： 致癌、致畸和致突變作用。 ? 第一節(jié) 藥物不良反應的基本概念 ? ? 重點應學習的內容 ? 一 、 藥物不良反應相關基本概念 ? 1．藥品不良反應 ? 這個概念強調的藥品不良反應是在在“正常用量，正常用法”下發(fā)生的，是伴隨正常藥物治療的一種風險，排除了有意的或意外的過量用藥或用藥不當所造成的反應。 ? 2．藥品嚴重不良反應 ? 因服用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應：引起死亡；致癌、致畸、致出生缺陷；對生命有危險并能夠導致人體永久的或顯著的傷殘；對器官功能產生永久損傷；導致住院或住院時間延長。 ? 3．預期不良反應 ? 這類不良反應在藥品上市前的臨床試驗中未被認識，往往在上市后造成損害，是上市后藥物不良反應監(jiān)測和學術研究的重要內容。 ? 4．藥源性疾病 ? 與藥物不良反應不同的是，引起藥源性疾病并不限于正常的用法和用量，它還包括過量和誤用藥物所造成的損害。例如：我國大約有 2023萬聾啞人，其中 60%一 80%與不合理使用抗生素有關，如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素，尤以兒童使用者居多。 ? 5．藥物不良事件 ? 藥物治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，該事件并非一定與該藥有因果關系。例如在使用某種藥物期間出現(xiàn)的病情惡化，并發(fā)癥，實驗室檢驗結果異常，各種原因的死亡，各種事故如骨折、車禍等。 ? 二 、 藥物不良反應的臨床表現(xiàn) ? 藥物不良反應的臨床表現(xiàn)，包括：副作用、毒性反應、過度作用、繼發(fā)反應、首劑效應、后效應、停藥綜合征、藥物依賴性、變態(tài)反應、特異質反應、三致作用。這些概念，我們在藥理學課程中已有接觸，希望大家自己總結。 ? 第二節(jié)、藥物不良反應的類型和原因 ? 重點應學習的內容 ? 一、藥物不良反應的類型 ? A型藥物不良反應：劑量相關型不良反應 ? B型藥物不良反應：劑量不相關的不良反應 ? 1． A型藥物不良反應 ? A型藥物不良反應又稱為劑量相關型不良反應（量變型異常）。藥物的副作用、毒性作用、過度作用，以及繼發(fā)反應、首劑效應、停藥綜合征和后遺作用等均屬于 A型藥物不良反應。 ? 2． B型藥物不良反應 ? B型藥物不良反應又稱為劑量不相關的不良反應（質變型異常）。藥物的變態(tài)反應、特異質反應、三致作用和某些發(fā)病機制尚不清楚的不良反應均屬于 B型藥物不良反應。如青霉素所致的過敏性休克 ? 二、藥物不良反應發(fā)生的原因 ? (一 )、 A藥物不良反應發(fā)生的原因 ? 藥代動力學方面的原因 ? 1)．藥物的吸收 ? 2)．藥物的分布 ? ①局部血液量和藥物穿透細胞膜的難易 ? ②藥物與血漿蛋白的結合能力 ? ③藥物與組織結合能力 ? 3)．藥物的排泄 ? 4)．藥物的代謝 ? 藥效動力學方面的原因 ? (二 )、 B型藥物不良反應發(fā)生的原因 ? 藥物的因素 ? 患者的因素 ? 1)、特異質因素：主要與患者的特異性遺傳素質有關。 ? 2)、免疫學因素：患者的特異體質和免疫機制。包括 Ⅰ 型、Ⅱ 型、 Ⅲ 型以及 Ⅳ 型過敏反應。 ? 第三節(jié)、藥物不良反應的識別和防治 ? 重點應學習的內容 ? 一、藥物不良反應的識別 ? ? 1．從時間上判斷：藥物不良反應的出現(xiàn)在時間上與藥物治療有無合理的先后關系。從用藥開始到出現(xiàn)臨床癥狀的間隔時間稱為藥物不良反應的潛伏期，不同藥物的不良反應潛伏期差異較大。 ? A型藥物不良反應的潛伏期取決于藥物的藥代動力學和藥效動力學過程。例如，單劑量或短期給藥時，藥物不良反應表現(xiàn)最突出的時間可能與體內藥物峰濃度一致。 ? B型藥物不良反應的潛伏期，如果屬于變態(tài)反應則取決于變態(tài)反應的類型。例如，藥物引起的過敏性休克屬于速發(fā)型變態(tài)反應，能在給藥后立刻發(fā)生。有些藥物不良反應可延遲發(fā)生，如藥物致癌往往有較長的潛伏期。 ? 2．判斷是否符合藥物的藥理作用特征，是否可排除藥物以外因素造成的可能性。 A型藥物不良反應是藥物原有作用的過度延伸與增強，因而可以從其藥理作用來預測。 B型藥物不良反應因與其本身的藥理作用無關，也需要與非藥物因素鑒別。 ? 3．查詢是否有相關文獻報道。臨床醫(yī)藥工作者應掌握已出版的文獻及藥品說明書列入的藥物不良反應資料，同時應進行獨立取證與分析。 ? 4．去激發(fā)反應。撤藥的過程即為去激發(fā)。如果藥物不良事件隨之消失或減輕，則有利于因果關系的判斷。 ? 5．再激發(fā)反應。再次給患者用藥，以觀察可疑的藥物不良反應是否再現(xiàn)，從而驗證藥物與藥物不良反應間是否存在因果關系。對與那些可能對患者造成嚴重損害的藥物不良反應，再激發(fā)應絕對禁止。完整地記錄與保存患者的用藥史及藥物不良反應史（包括個人和家庭成員）對藥物不良反應的診斷具有非常重要的意義。 ? 藥物引起人體產生藥物不良反應是一個復雜的過程，影響這種過程的因素同樣是復雜多樣的，這就給藥物不良反應的識別帶來許多困難，表現(xiàn)為對藥物不良反應因果關系的判斷常常具有某種程度的不確定性。我國《藥品不良反應監(jiān)測管理辦法》將藥物與藥物不良反應間的相關性分為“肯定”、“很可能”、“可能”、“可疑”和“不可能” 5個等級，藥物不良反應的發(fā)生率一般是指前 3個級別的不良反應的發(fā)生頻率。具體的分級方法可參考表 431。 ? 二、藥物不良反應的防治 ? ? (一 )、藥物不良反應的預防原則 ? 患者本身注意 . ? 詳細了解患者的病史、藥物過敏史、用藥史 . ? 掌握藥物用法、劑量、禁忌癥 . ? 聯(lián)合用藥 . ? 嚴密觀察患者 . ? (二 )、藥物不良反應的治療原則 ? 第四節(jié)、藥物不良反應的監(jiān)測和報告 ? 重點應學習的內容 ? 一、藥物不良反應的監(jiān)測 ? 1．自發(fā)呈報系統(tǒng) ? 概念：指由國家或地區(qū)設立專門的藥物不良反應監(jiān)察中心，負責收集、整理、分析由醫(yī)療機構和藥品的生產與經(jīng)營企業(yè)自發(fā)呈報的藥物不良反應資料并反饋相關信息。 ? 2．集中監(jiān)察系統(tǒng) ? 概念：指在一定時間、一定范圍（某一地區(qū)，幾個醫(yī)院，或幾個病房）內根據(jù)研究目的詳細記錄特定藥物的使用和藥物不良反應的發(fā)生情況。 ? 3．病例對照研究 ? 概念：是通過調查一組發(fā)生了某種藥物不良事件的人群（病例）和一組未發(fā)生該藥物不良事件的人群（對照），了解過去有無使用過（或稱暴露于）某一可疑藥物的歷史，然后比較兩組暴露于該藥物的百分比（暴露比），以驗證該藥物與這種藥物不良事件間的因果關系。如果病例組的藥物暴露比顯著高于對照組，則提示該藥物的使用與這種藥物不良事件的發(fā)生間有很強的因果聯(lián)系。 ? 4．定群研究 ? 概念：將人群按是否使用某藥物分為暴露組與非暴露組，然后對兩組人群都同樣地追蹤隨訪一定時期，觀察在這一時期內兩組藥物不良事件的發(fā)生率，從而驗證因果關系的假設。如果暴露組的某藥物不良事件的發(fā)生率顯著高于非暴露組，則說明該藥物與這一藥物不良事件的發(fā)生有關。 ? 5．記錄聯(lián)結系統(tǒng) ? 概念：指通過一種獨特方式把各種分散的信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結起來，可能會發(fā)現(xiàn)與藥物有關的不良事件的方法。 ? 二、藥物不良反應的報告 ? （一）我國藥物不良反應監(jiān)測和報告體系（見教材中表） ? （二）藥物不良反應報告范圍 ? 1．新藥監(jiān)測期內的藥品、新藥監(jiān)測期已滿的藥品。 ? 2．進口藥品自首次獲準進口之日起 5年內、滿 5年的，報告該進口藥品發(fā)生的新的和嚴重的不良反應。 ? 3．藥品生產、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)現(xiàn)群體不良反應。 ? 第五章 藥物經(jīng)濟學基本知識 ? 本章學習目標： ? 一、掌握 ? 藥物經(jīng)濟學的有關成本和收益的基本概念 ? 藥物經(jīng)濟學評價的四種常用方法的特點 ? 二、熟悉 ? 藥物經(jīng)濟學的基本概念和研究內容 ? 各種方法的成本效益指標以及各種方法的適用范圍 ? 三、了解 ? 藥物經(jīng)濟學評價的實施步驟和應用范圍 ? 藥物經(jīng)濟學產生的背景 ? 本章應重點掌握的基本概念 ? 1．直接成本： 指提供醫(yī)療服務所花的代價或資源的消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。 ? 2．間接成本： 指由于疾病、傷殘或死亡所造成的收入損失， ? 3．隱性成本： 指難以用貨幣單位確切表達的成本。 ? 4．效益： 是以貨幣計量的收益，如某方案收益多少人民幣、美元等。 ? 5．效果 ：是以臨床指標、生命質量指標或健康指標計量的收益，如搶救患者數(shù)量、延長生命年限、治愈率等。 ? 6．效用： 是以人們對實施預防、診斷或治療措施所產生結果的滿意程度來計量的指標，是患者對自身生活質量的主觀判斷和意愿付出。 ? 7．最小成本分析： 是指對預防、診治或干預的收益相同的兩個或多個備選方案的成本進行比較，選擇成本最小方案的一種分析方法。 ? 8．成本 效益分析 ：是對備選方案的成本和收益均以貨幣單位計量和描述，并對貨幣化了的成本和收益進行比較評價的一種方法。 ? 9．成本 效果分析 ：是對備選方案的成本以貨幣單位計量，收益或效果以臨床指標、生命質量指標或健康指標表示，進而對兩個或多個備選方案的成本和效果進行比較評價的一種方法。 ? 10．成本 效用分析： 是將預防、診治或干預項目的成本以貨幣單位計量，收益則以效用指標進行描述，并對備選方案的成本和收益進行比較評價的一種方法。 ? 第一節(jié) 概述 ? 本章應重點學習的內容 ? 藥物經(jīng)濟學的基本內容 ? 利用經(jīng)濟學的評價方法，對醫(yī)療服務項目或干預措施進行評價，比較不同項目或方案之間的成本 )和收益，并進行相關的決策分析。成本分析和收益評價是藥物經(jīng)濟學研究的兩大要素。在學習這一章的內容前，大家應熟悉藥物經(jīng)濟學的基本概念。 ? 1．成本 ? 成本用貨幣單位表示。從整個社會的觀點看 ,藥物經(jīng)濟學研究中的成本通常包括直接成本、間接成本和隱性成本。 ? ①直接成本：包括直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分。直接醫(yī)療成本是指實施某方案或項目所消耗的醫(yī)藥資源，如醫(yī)療費、藥費、檢驗費、醫(yī)生的時間、工資、和其它保健成本；直接非醫(yī)療成本是指患者尋求醫(yī)療服務而導致的個人消耗，如旅差費、食宿費、營養(yǎng)食品費等。 ? ②間接成本：包括休學、休工、早亡所造成的工資損失等。間接成本有時比直接成本高得多。 ? ③隱性成本：一般是指疾病、預防或診斷措施等引起的疼痛、恐懼、擔憂等肉體和精神上的痛苦和不適，以及生活與行動的不便等。 ? 2．收益：指實施預防、診斷或治療措施所產生的有利或有益的結果，包括直接收益和間接收益。 ? ①直接收益：是指實施預防、診斷或治療措施直接產生的有利或有益的結果，如患者的健康恢復和促進等； ? ②間接收益：是指實施預防、診斷或治療措施間接產生的有利或有益的