【正文】 藥時(shí)曲線下面積的比值。 ? 第二節(jié) 治療藥物監(jiān)測(cè) ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 一、 治療藥物監(jiān)測(cè)的臨床意義 ? 1．增強(qiáng)藥物治療作用，降低藥物毒性 ? 2．根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥方法 ? 3．解決患者個(gè)體差異所造成的用藥個(gè)體化的困難 ? 二、合理應(yīng)用治療藥物監(jiān)測(cè)應(yīng)考慮的基本因素 ? 一般認(rèn)為，對(duì)存在有下列藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)或其他原因，并且其治療作用、毒性反應(yīng)呈血藥濃度依賴性，而治療血藥濃度范圍和中毒水平已確定的藥物，應(yīng)考慮進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。 ? ③不同治療目的需不同血藥濃度 :如用地高辛治療心房撲動(dòng)或心房纖維性顫動(dòng)時(shí)，大多數(shù)患者需血藥濃度達(dá) 2ng/ml左右或更高，而不會(huì)出現(xiàn)毒性反應(yīng)；但同樣的血藥濃度在治療慢性充血性心力衰竭時(shí)，不少患者將發(fā)生嚴(yán)重的心律失常等毒性反應(yīng)。 ? 2．藥動(dòng)學(xué)原因 ? ①治療血藥濃度范圍內(nèi)存在消除動(dòng)力學(xué)方式的轉(zhuǎn)換 ? ②首關(guān)消除強(qiáng)及生物利用度差異大的藥物 ? ③存在影響藥物體內(nèi)過(guò)程的病理情況 ? ④需長(zhǎng)期用藥及可能產(chǎn)生藥動(dòng)學(xué)相互作用的聯(lián)合用藥 ? ⑤特殊情況的需要 ? 三、治療藥物監(jiān)測(cè)的適用范圍 ? 1．服用以下藥物的患者有必要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè) ? ①治療窗窄的藥物。 ? （ 3）在準(zhǔn)確的時(shí)間正確地采取標(biāo)本。 ? 第七章 特殊人群和特殊病理狀態(tài)下的藥物治療 ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握： ? 妊娠和哺乳婦女用藥的基本原則 ? 肝、腎、心疾病患者的用藥原則 ? 特殊人群的生理特點(diǎn)對(duì)藥物作用影響 ? 二、熟悉： ? 易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物 ? 妊娠和哺乳婦女禁止使用的藥物 ? 三、了解： ? 小兒生理特點(diǎn)及其對(duì)藥物作用的影響 ? 妊娠和哺乳婦女的生理變化和對(duì)用藥的影響 ? 第一節(jié) 妊娠和哺乳期婦女用藥原則 ? 重點(diǎn)掌握的內(nèi)容 ? 妊娠和哺乳期婦女不僅由于自身生理和生化功能發(fā)生了很大變化給藥物的吸收、分布和消除帶來(lái)影響，而且某些藥物由母體吸收后可經(jīng)胎盤對(duì)胎兒或經(jīng)乳汁對(duì)嬰兒產(chǎn)生影響，在這個(gè)時(shí)期用藥必須具有明確的治療目的，選擇療效確切、不良反應(yīng)輕、對(duì)孕婦產(chǎn)婦胎兒或嬰兒無(wú)毒性、不會(huì)導(dǎo)致畸形的藥物。 ? 妊娠期間可安全使用的抗菌藥：青霉素最為安全有效、頭孢菌素類、紅霉素、克林霉素。 ? 3．作用于心血管系統(tǒng)藥物 ? ⑴抗高血壓藥：妊娠婦女中 5%～ 10%并發(fā)高血壓，需要采取進(jìn)行治療，多數(shù)常用藥屬于 C類或 B類： ` ? ⑵抗心律失常藥和強(qiáng)心苷：妊娠期間發(fā)生孕婦和胎兒心律失常，應(yīng)進(jìn)行藥物治療。目前哌替啶較多用于分娩鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用不當(dāng)可致新生兒呼吸抑制，尤其是孕婦在分娩前 2~3小時(shí)用藥，新生兒最容易出現(xiàn)呼吸抑制。 ? ⑶抗癲癇藥 ： 癲癇發(fā)作可致死產(chǎn)、小頭畸形、智力遲鈍等，應(yīng)給予適當(dāng)治療。在抗癲癇治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充葉酸。 ? ⑹抗膽堿藥 ： 以阿托品為代表的抗膽堿藥，多屬 C類。 ? 6．降糖藥 ? 胰島素，屬 B類。 ? 第二節(jié) 小兒用藥 ? 小兒常用治療藥物應(yīng)用注意 ? 1．抗菌藥物 ? 小兒感染性疾病發(fā)生率較高，用藥原則與成人基本相同，但由于嬰幼兒，特別是新生兒許多重要器官的功能發(fā)育很不成熟，又處在迅速生長(zhǎng)階段，容易遭受藥物毒性或異常反應(yīng)的傷害。在使用青霉素、鏈霉素以及其他特殊要求的抗生素時(shí)，均應(yīng)作過(guò)敏試驗(yàn)。同時(shí)常配合應(yīng)用其他藥物或物理降溫。一般認(rèn)為卡馬西平的副作用較小。鐵缺乏時(shí)可導(dǎo)致貧血。 ? 第三節(jié) 老年人用藥 ? 老年人常用治療藥物的應(yīng)用注意用藥 ? 易使老年人產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物 ? 第八章 藥學(xué)信息 ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握藥學(xué)信息的概念 ? 二、熟悉 ? 1．藥物信息服務(wù)的范圍和信息藥師應(yīng)具備的素質(zhì) ? 2．藥學(xué)重要工具書及其國(guó)內(nèi)外重要檢索期刊的種類和特點(diǎn) ? 3．互聯(lián)網(wǎng)上獲取藥物信息的途徑 ? 三、了解藥學(xué)文獻(xiàn)的種類和主要藥學(xué)資源網(wǎng)址 ? 本章應(yīng)掌握的基本概念 ? 1．藥學(xué)信息：是包含藥學(xué)領(lǐng)域所有知識(shí)的數(shù)據(jù)，它的內(nèi)容非常廣泛，涉及藥物的研究、生產(chǎn)、流通和使用各個(gè)領(lǐng)域。 ? 藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以患者為中心，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的最終受益者是患者；以知識(shí)為基礎(chǔ)，承擔(dān)此項(xiàng)業(yè)務(wù)的專業(yè)人員必須具有較高的專業(yè)知識(shí)水平、長(zhǎng)期的知識(shí)積累和較高的外語(yǔ)水平；以高科技為依托，以計(jì)算機(jī)、信息高速路和全球信息網(wǎng)為標(biāo)志的現(xiàn)代信息技術(shù)將是藥學(xué)信息服務(wù)的主要支持。 ? 1）按文獻(xiàn)的存貯介質(zhì)分類 ? 可分為：印刷型文獻(xiàn)、微縮型文獻(xiàn)、機(jī)讀型文獻(xiàn)、聲像型文獻(xiàn)、光盤型文獻(xiàn)等。 ? 2．藥學(xué)文獻(xiàn)的查閱 ? 1）重要工具書 ? (1) 藥典 ? 藥典是國(guó)家頒布的有關(guān)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，一般 5年修訂 1次，現(xiàn)行最新版具有國(guó)家法規(guī)的性質(zhì)。主要的年鑒有：《中國(guó)藥學(xué)年鑒》，人民衛(wèi)生出版社出版。同時(shí)，該網(wǎng)站對(duì)具體藥物又有極為詳細(xì)的介紹，在醫(yī)院藥師面對(duì)更新快速的新藥市場(chǎng)時(shí)，可以有個(gè)同樣更新速度的處方藥物手冊(cè)支持查詢。 ? 此外，還有一些優(yōu)秀的檢索工具，如 Magellan Inter Guide,Excite等也只有分類檢索功能，其中的健康、醫(yī)學(xué)等類目中都包含有藥物類信息。 ? 8．在線藥學(xué)期刊雜志 ? ①中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 ? ②中國(guó)新藥雜志 ? ③中國(guó)藥理學(xué)報(bào) ? ④藥物分析雜志 ? ⑤醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) ? ⑥中國(guó)臨床藥學(xué)雜志 ? ⑦藥學(xué)學(xué)報(bào) ? ⑧中國(guó)藥學(xué)雜志 ? ⑨中國(guó)藥師 ? 第九章。具有代表性的全文搜索引擎是北京大學(xué)的“天網(wǎng)中文搜索引擎”。具有代表性的目錄式分類搜索引擎是 Yahoo!。 網(wǎng)上處方藥物索引，是美國(guó)的一個(gè)處方藥物查尋網(wǎng)址，其數(shù)據(jù)庫(kù)含有 5000種以上藥物，它的一大特點(diǎn)是列出了美國(guó)處方藥市場(chǎng)每年度前 200個(gè)高頻使用藥，占美國(guó)處方中處方藥出現(xiàn)次數(shù)的 2∕3。 ? (4) 手冊(cè)和數(shù)據(jù)表 ? 常用的有：《 CRC化學(xué)和物理手冊(cè)》、《化學(xué)化工手冊(cè)》、《 PERRY化學(xué)工程手冊(cè)》。 ? 2）按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類 ? 按文獻(xiàn)的內(nèi)容性質(zhì)分類可分為一次文獻(xiàn)、二次文獻(xiàn)、三次文獻(xiàn)和零次文獻(xiàn)。 ? 2. 藥學(xué)信息服務(wù)的范圍 ? 在臨床藥學(xué)的基本任務(wù)中，藥學(xué)信息服務(wù)的內(nèi)容和功能相當(dāng)廣泛，其基本內(nèi)容主要有：（ 1）以療效、安全性、費(fèi)用和患者因素為科學(xué)依據(jù)，建立醫(yī)院基本藥物目錄和協(xié)定處方集，參加制定和修訂與藥物有關(guān)的方針政策；（ 2）向患者、家屬、健康工作者和其他人員提供藥學(xué)信息服務(wù)；（ 3）參與藥品不良事件的報(bào)告和分析；（ 4）建立和維護(hù)藥學(xué)信息檢索系統(tǒng)；（ 5）定期或不定期出版《藥訊》，就藥品的使用等對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、藥師進(jìn)行合理用藥宣傳；（ 6）對(duì)各類藥學(xué)專業(yè)人員進(jìn)行在職教育和培訓(xùn)；（ 7）對(duì)藥品的使用進(jìn)行評(píng)價(jià)。 ? ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容： ? 第 一節(jié) 概述 ? 在概述這一節(jié)中主要了解藥學(xué)信息的概念以及藥學(xué)信息服務(wù)的特點(diǎn)與范圍。已確診缺鐵性貧血的嬰幼兒一般需服用鐵劑。由于長(zhǎng)時(shí)間較大劑量使用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)較多，故應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。苯妥英鈉可引起牙齦增生與多毛，常見的毒性反應(yīng)是發(fā)作頻率增加，往往誤認(rèn)為是劑量不足，故長(zhǎng)時(shí)間用藥者應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測(cè)。 ? 3．抗驚厥、抗癲癇藥物 ? 抗驚厥藥： 13歲小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，故上呼吸道感染發(fā)熱時(shí)容易發(fā)生高熱驚厥，這類驚厥多不至于發(fā)展成為癲癇也不留下后遺癥。如磺胺類、氯霉素、慶大霉素注射劑等均不適于嬰幼兒特別是新生兒使用。口服降糖藥磺酰尿類（甲苯磺丁脲）難以奏效又有致畸報(bào)道，因而禁用。 ? 5．抗組胺藥 ? 茶苯海明、氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪屬 B類，未發(fā)現(xiàn)致畸作用。具有鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥的作用，在妊娠期間使用本類藥物可能損害胎兒神經(jīng)發(fā)育，也可能使唇裂、腭裂畸形的發(fā)生率增加?？R西平屬 C類，其余均屬 D類。阿斯匹林常用于妊娠期間的疼痛、炎癥。 4．作用于神經(jīng)系統(tǒng)藥物 ? ⑴阿片類鎮(zhèn)痛藥 ： 以嗎啡為代表的阿片類鎮(zhèn)痛藥，多屬C類。 ? （ 2）抗病毒藥：阿昔洛韋和齊多夫定屬 C類。從下表中我們可以看到一些藥物對(duì)胎兒的危害。 ? 第三節(jié) 個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì) ? 本章應(yīng)重點(diǎn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容 ? 個(gè)體化給藥方案制定步驟： ? 首先醫(yī)生對(duì)患者要有一個(gè)明確的診斷，根據(jù)診斷結(jié)果及患者的身體狀況等具體因素，選擇認(rèn)為適合的藥物及給藥途徑，再由臨床醫(yī)師和臨床藥師一起擬定出初始給藥方案（包括給藥時(shí)間和間隔等），患者按初始方案用藥后，在隨時(shí)觀察臨床療效的同時(shí)，按一定時(shí)間采取血樣標(biāo)本，測(cè)定血藥濃度。 ? 五、治療藥物監(jiān)測(cè)的注意事項(xiàng) ? （ 1）開始治療藥物監(jiān)測(cè)就應(yīng)當(dāng)了解患者的基本情況。 ? ④藥物過(guò)量中毒：強(qiáng)心苷可用于治療心衰和某些心律失常，但其中毒也可表現(xiàn)為心衰加重、出現(xiàn)多種心律失常，若僅憑臨床表現(xiàn)判斷為劑量不足而加大劑量，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。 ? ②以控制疾病發(fā)作或復(fù)發(fā)為目的的用藥 :如苯妥英鈉控制癲癇大發(fā)作，環(huán)孢素用于器官移植術(shù)后抑制排斥反應(yīng)的發(fā)生。在多次給藥時(shí)， F是決定藥物平均穩(wěn)態(tài)血藥濃度高低的重要因素之一。 ? 表觀分布容積小，表明藥物主要分布于血漿中，而在組織和器官中的分布有限；表觀分布容積大，則表明藥物分布廣泛，血藥濃度很低時(shí)，藥物大多與組織和器官有特異性結(jié)合或發(fā)生了蓄積。以 h1為單位，速率常數(shù)越大，過(guò)程進(jìn)行也越快。臨床上恒速靜脈滴注的給藥速率以及控釋制劑中藥物的釋放速度均為零級(jí)速度過(guò)程，亦稱零級(jí)動(dòng)力學(xué)過(guò)程。在動(dòng)力學(xué)研究中，通常將藥物體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的速度過(guò)程分為如下三種類型。其血藥濃度將只受吸收和消除的影響。 ? 藥物動(dòng)力學(xué)主要用于 ? ①建立監(jiān)測(cè)個(gè)體的體內(nèi)藥量或藥物濃度隨時(shí)間變化的數(shù)學(xué)表達(dá)式，并求算出有關(guān)藥動(dòng)學(xué)參數(shù)； ? ②應(yīng)用藥物動(dòng)力學(xué)模型、表達(dá)式和藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，制定和調(diào)整個(gè)體化的用藥方案，保證藥物治療的有效性和安全性。 ? 10． CL：在單位時(shí)間內(nèi)機(jī)體能夠清除血藥量的能力，以血漿容積表示，單位是 mL/min。 ? 7． TDM：運(yùn)用現(xiàn)代分析技術(shù)，定量分析生物樣品中藥物及其代謝產(chǎn)物的濃度，以探討患者體內(nèi)血藥濃度與療效及毒性反應(yīng)的關(guān)系，從而確定有效及毒性血藥濃度范圍。這完全是從藥物分布的速度與完成分布所需要的時(shí)間來(lái)劃分的，不具有解剖學(xué)的實(shí)際意義。 ? 2．單室模型： 藥物進(jìn)入體內(nèi)后，能夠迅速、均勻分布到全身各組織、器官和體液中，然后通過(guò)排泄或結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)化消除。而效用指標(biāo)是綜合性的，注重患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，采用的是效用函數(shù)變化，即常用單位是生活質(zhì)量調(diào)整年 (QALY)，而非單純的生物指標(biāo)。 ? 常用評(píng)價(jià)方法：成本 效果比值法、凈成本 效果比值法、增量成本 效果比值法、凈增量成本 效果比值法。 ? 效益 成本比值法：以效益 成本比（ B/C)為評(píng)價(jià)結(jié)果的指標(biāo)，是成本 效益分析中最常用的一種評(píng)價(jià)方法。 ? 2．成本 效益分析 ? 是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的一種投入 (成本 )和產(chǎn)出 (效益 )的分析方法。最小成本分析一般認(rèn)為是其它 3種方法的特例。 ? ①直接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施直接產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果，如患者的健康恢復(fù)和促進(jìn)等； ? ②間接收益：是指實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施間接產(chǎn)生的有利或有益的結(jié)果。 ? ②間接成本：包括休學(xué)、休工、早亡所造成的工資損失等。 ? 1．成本 ? 成本用貨幣單位表示。 ? 10．成本 效用分析： 是將預(yù)防、診治或干預(yù)項(xiàng)目的成本以貨幣單位計(jì)量，收益則以效用指標(biāo)進(jìn)行描述，并對(duì)備選方案的成本和收益進(jìn)行比較評(píng)價(jià)的一種方法。 ? 6．效用： 是以人們對(duì)實(shí)施預(yù)防、診斷或治療措施所產(chǎn)生結(jié)果的滿意程度來(lái)計(jì)量的指標(biāo)，是患者對(duì)自身生活質(zhì)量的主觀判斷和意愿付出。 ? 第五章 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基本知識(shí) ? 本章學(xué)習(xí)目標(biāo)： ? 一、掌握 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)成本和收益的基本概念 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的四種常用方法的特點(diǎn) ? 二、熟悉 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本概念和研究?jī)?nèi)容 ? 各種方法的成本效益指標(biāo)以及各種方法的適用范圍 ? 三、了解 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的實(shí)施步驟和應(yīng)用范圍 ? 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)產(chǎn)生的背景 ? 本章應(yīng)重點(diǎn)掌握的基本概念 ? 1．直接成本： 指提供醫(yī)療服務(wù)所花的代價(jià)或資源的消耗，由直接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本兩部分組成。 ? 5．記錄聯(lián)結(jié)系統(tǒng) ? 概念：指通過(guò)一種獨(dú)特方式把各種分散的信息（如出生、婚姻、住院史、處方、家族史等等）聯(lián)結(jié)起來(lái)，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)與藥物有關(guān)的不良事件的方法。 ? 3．病例對(duì)照研究 ? 概念：是通過(guò)調(diào)查一組發(fā)生了某種藥物不良事件的人群（病例）和一組未發(fā)生該藥物不良事件的人群（對(duì)照）