【文章內(nèi)容簡介】 結一次，提高一次 ) 。 維持 一環(huán)高一環(huán) 大環(huán)套小環(huán) P(plan)： 發(fā)現(xiàn)問題 、 分析原因 、 抓住關鍵 、 制訂計劃 D(do)： 執(zhí)行計劃 、 落實措施 C(check)： 檢查效果 、 評價問題 A(Assemble)： 總結經(jīng)驗 、 發(fā)現(xiàn)遺留問題 、 轉(zhuǎn)入下期 戴 明環(huán)的轉(zhuǎn)動 ◆強調(diào)按證據(jù)開展健康促進 “ 證據(jù)是可用以決策 、 判斷或解決問題的事實或數(shù)據(jù) 。 證據(jù)在運用推理準則和評價原則的基礎上 ， 能回答為什么做如此判斷 、 決定或行動 。 ” (Butcher，1998) 健康促進仍是一個新的領域 ， 尚未建立 “ 確定證據(jù)的準則 ” ， 甚至對 “ 證據(jù) ” 尚無公認的定義 。 難于對健康促進進行評價因素可歸納為 三類 ：開展健康促進活動的能力 ， 有效評價健康促進的指標以及理解所開展評價的能力 。 尚未解決的有關證據(jù)和健康促進的關鍵問題 : 證據(jù)的準則 (rules of evidence)， 當前這些準則都與學科而不與項目聯(lián)系。但許多社區(qū)的公共衛(wèi)生預防和健康促進項目并不從學科出發(fā)，只代表“現(xiàn)場行動”。 對證據(jù)有無等級缺乏共識 （循證醫(yī)學證據(jù)分六級）。在一般社區(qū)科研干預和評估中，往往對現(xiàn)場知識是什么，證據(jù)是什么，證據(jù)的概念能否用來評估社區(qū)的干預等問題爭論不休。 多學科混合干預 ，使單一公認的證據(jù)準則無法令人接受。 ：性質(zhì)及其與健康促進的關系 健康促進的實際工作者和研究人員迫切需要按證據(jù)開展工作 。 1998年 5月 ， 第 51次世界衛(wèi)生大會強烈要求所有成員國 “ 全面采用定量和定性的方法 ， 依靠證據(jù)進行健康促進的決策和實踐 ” 。 證據(jù)是當前健康促進工作的核心 。 由于健康促進在一定程度上采用了混合的方式，所以很難對健康促進的證據(jù)方法下定義。 ：兩個不同的詞 評價是較證據(jù)更具綜合性的術語 。 證據(jù)可以是評價的結果 ， 任何公共衛(wèi)生政策都能夠接受評價 。 評價是關于評估過程的一般概念；證據(jù) ， 尤其是科學的證據(jù) ， 有力地揭示事物間的因果關系和提供事實依據(jù) 。 3． 誰的證據(jù) 誰的準則 在尋找表明健康促進成功的證據(jù)和證據(jù)準則的時候 ， 還需從其他學科的角度重新對待證據(jù)的概念 。 因此 ， 人們在尋找證據(jù)時并不是真正尋找評價健康促進的證據(jù) ， 而是尋找學科中健康促進子領域效果的證據(jù) 。 這導致了一個高度簡單化的評價觀點 。 只有對健康促進自身指標進行整體性評價 ， 健康促進實踐才能得到公正地評估 。 美國疾病預防和控制中心致力于成立專門工作小組 ， 幫助制定 《 社區(qū)預防服務指南：系統(tǒng)回顧和依據(jù)證據(jù)的建議 》 ， 對干預的建議是根據(jù)證據(jù)的效果 、 危害和可推廣性等方面的強弱而定的 。 為了給某個特殊干預對某一既定結果的效力 、 強度分類 ， 應考慮以下一些因素： ① 評價設計是否適當 ， 以確證結局的變化是由所施干預所致； ② 研究執(zhí)行的質(zhì)量； ③ 研究的數(shù)量；④ 結果的一致性； ⑤ 觀察效果的大小 ， 以及極端情況如何； ⑥ 專家的觀點 。 關于評價設計的適宜性 ， 《 指南 》 認為：有組間比較和對暴露與結局的前瞻性研究 (例如 ， 隨機或非隨機臨床試驗或社區(qū)試驗 ， 有組間比較 ， 前后有多次測量的前瞻研究 ， 前瞻定群研究等 )是最適合的；各種回顧性設計或前后多次測量 ， 而沒有組間比較的回顧性研究(例如回顧性定群研究 ， 病例對照研究 )， 是中等適宜的；單個前或后測量研究 ， 沒有組間比較或在同一個時點對同一組測量暴露與結局的研究 (如事后設計 )勉強適宜 。 隨機對照試驗不易于或不適宜于評價社區(qū)干預的效果 。 在 《 指南 》 中 ， 證據(jù)一詞包括： ① 適合于解釋干預效果的信息； ② 有效性資料的可應用性 (即獲得的數(shù)據(jù)在多大程度上可應用到其他人群和場所 )； ③ 干預的正面和負面影響 (作為其他影響 ， 包括有害的和陽性或陰性的非健康結果 )； ④ 經(jīng)濟影響； ⑤ 實施干預的障礙 。 歐洲委員會報告的結論說： “ 證據(jù)： ① 綜合采用所有 5條渥太華策略的方式是最有效的； ② 某些場所 ，如學校 、 車間 、 城市和社區(qū)可以為有效的健康促進行動提供實用機會； ③ 人群 ， 包括那些最受健康問題威脅的人 ， 必須是健康促進項目活動的核心 ， 并參與制訂決策以保證真實的效果； ④ 采用恰當?shù)恼Z言和方式使人們真正獲得信息和教育 ， 這一點至關重要； ⑤ 健康促進是一項關鍵性 ‘ 投資 ’ — 一項社會和經(jīng)濟發(fā)展必不可少的要素 。 ” 5．政策制定者如何為健康促進的證據(jù)下定義 導致缺乏健康促進評價的一些因素 ， 這些因素可歸為 3個方面： 首先是健康促進工作者缺乏從事評價的能力 ，包括兩個方面： ① 缺乏評價復雜的健康促進干預的能力 。 ② 缺乏適當?shù)挠靡栽u價健康促進的經(jīng)費 。 第二類因素是有關以什么標準評價健康促進的有效性 。 有兩個方面的挑戰(zhàn)： ① 對評估個人的創(chuàng)造性 ， 在方法 、 變量 、 測量和標準等問題上有許多爭議； ② 對什么是獲得健康促進總的有效的證據(jù)的恰當標準 ， 尚有諸多爭議 (例如 ， 隨機對照試驗的應用與社區(qū)狀況 )。 在循證醫(yī)學影響下 ， 不采用 隨機對照試驗這個在文獻上看做先決條件的 金標準 ， 來測量健康促進的有效性時存在壓力 。 最后 ， 有許多原因限制我們了解和學習已經(jīng)進行了的評價工作 ， 包括： ① 健康促進評價的論文發(fā)表渠道有限； ② 很難判斷未在現(xiàn)有雜志和書籍上發(fā)表的評價 “ 是否虛假 ” 。 6．監(jiān)測作為證據(jù) 在許多西方國家 ， 監(jiān)測系統(tǒng)通過監(jiān)測人群健康行為的動態(tài)變化 ， 完整地提供公眾知曉率 、消費投入和集體行動的證據(jù) ， 促進了公眾健康水平 。 監(jiān)測是公共衛(wèi)生的一個基本組成部分 ， 是流行病學應用到公共衛(wèi)生的中心內(nèi)容 。 從社會學角度來看 ， 它在公共衛(wèi)生方法中起關鍵作用 。 監(jiān)測系統(tǒng)清楚地反映出公共衛(wèi)生在疾病預防和促進人群健康方面需要系統(tǒng)的信息 。 這種系統(tǒng)的統(tǒng)計數(shù)據(jù) ， 形成了以證據(jù)為基礎的健康促進的重要組成部分 。 選擇監(jiān)測內(nèi)容有很強的政策性 ， 它與健康促進關系密切 。 監(jiān)測系統(tǒng)要詢問的問題應根據(jù)它們在一個國家或該國的一個人群的健康目標而選擇 。 監(jiān)測是以證據(jù)為基礎的尋找疾病及健康行為決定因素的合理方法 。 7．健康促進評價的復雜特性及與證據(jù)的關系： 發(fā)展我們自己的證據(jù)準則 健康促進與變化相關 ， 大部分健康促進關注行為改變 。 然而 ， 行為具有復雜的連貫性 ， 一方面是個人行為的變化 ， 另一方面是集體行為的變化 。 當變量僅與一種疾病有關或行為改變只有一種結局時 ， 針對某種行為或限定場所的某種行為所進行的干預 ， 要比多種變量和多結局的干預簡單得多 。 健康促進干預始終貫穿著復雜性 。 某些干預針對個人的單個危險因素進行干預 。 有些干預十分復雜 ，涉及許多變量的前后變化 ， 因此 ， 復雜干預評價關于證據(jù)的討論 ， 需要對什么是證據(jù)給予詳盡的解釋 。 為健康促進的價值搜集證據(jù)的任務仍面臨挑戰(zhàn) 。 8. 證據(jù)準則與學科而不是與項目相聯(lián)系 許多社區(qū)公共衛(wèi)生預防和健康促進項目不是以學科為基礎 ， 而是行動領域的代表 。 因而 ， 在效果評價中沒有基于學科的認識論 。 需要采取的行動：需要識別對社區(qū)健康促進研究和干預起主要作用的主要公共衛(wèi)生學科的證據(jù)準則基石；需要說明流行病學 、 社會心理學 、 社會學 、 人類學 、 健康教育學和其他相關學科為健康促進提供證據(jù)時的意義 。 第七節(jié) 健康教育的組織原則 一 、 同步性 二 、 社會性 三 、 科學性 四 、 權變性 五 、 產(chǎn)業(yè)性 案例： 衛(wèi)生部 — 全國億萬農(nóng)民健康促進試點建設 廣東省“全國億萬農(nóng)民健康促進行動”示范社區(qū)建設項目 一、立題依據(jù)（環(huán)境分析） 農(nóng)村現(xiàn)狀的的需要 隨著經(jīng)濟體制改革的進行 ， 農(nóng)村原有的衛(wèi)生機制 、 辦醫(yī)形式等受到較大的影響 ， 而新的農(nóng)民健康保障制度尚未建立和健全 ， 從而導致農(nóng)民的健康水平?jīng)]有較大的提高 ， 在一些舊的傳染病沒有得到有效控制的同時 ， 新的傳染病又出現(xiàn) ， 而且隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高 ， 農(nóng)村居民 膳食總熱量 、 脂肪 、蛋白質(zhì)以及食鹽的攝入量明顯增加 ， 吸煙 、 酗酒 、 不安性行為等不良行為明顯增多 ， 導致一些慢性非傳染性疾病的發(fā)病率或居高不下或明顯上升 ， 因病致貧 、 返貧是貧困的主要原因之一 。近幾年我省 HIV病毒感染人數(shù)進入快速增長期 ， 已超過 3萬人 ，如不采取有效的防制措施 ， 估計到 2023年將達到 200萬人 ， 這無疑會對我省的經(jīng)濟和社會發(fā)展造成巨大負擔 ， 并影響社會的安定 。 呼吸系統(tǒng)疾病占我省病因和死因的前 5 位 ， 尤其是肺結核病的發(fā)病呈上升趨勢 ， 前年城市 SARS的爆發(fā) ， 提醒我們更應關注農(nóng)村的呼吸系統(tǒng)疾病預防 ， 提高農(nóng)民的自我保健意識和能力 。 建立“行動”示范社區(qū)的必要性和可行性 隨著 “ 行動 ” 工作的發(fā)展 ， 以播放音像傳播材料為主的 “ 行動 ” 工作模式已經(jīng)不能適應形式發(fā)展的需要 ， 必需探索新的工作機制來深化 “ 行動 ” 工作的開展 ， 而建立“ 行動 ” 示范社區(qū)是一種較好的工作模式 ， 它能為全省“ 行動 ” 工作的開展提經(jīng)驗和學習的現(xiàn)場 。 本項所選定的珠海市位金灣區(qū)是珠海市三個行政區(qū)之一 ， 位于珠海市西部 ， 全區(qū)現(xiàn)有人口 19萬多人 ， 其中農(nóng)業(yè)人口 ， 陸地面積 ， 灘涂面積 200多平方公里 ， 海域面積 1000多平方公里 ，有豐富的土地 、 海洋 、 旅游 、 生態(tài) 、 水產(chǎn)等自然資源以及港口 、 機場等便利的立體交通運輸資源 。 2023年全區(qū)國內(nèi)生產(chǎn)總值 44億元人民幣 ， 農(nóng)民人均收入 4730元 。 該區(qū)有較完善的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系 ， 現(xiàn)有國有 、 集體全資醫(yī)院共 8家 （ 其中二級醫(yī)院 2家 ， 一級醫(yī)院 6家 ） ， 防疫站 3家 ， 衛(wèi)生技術人員 513人 ， 執(zhí)業(yè)醫(yī)生 192人 ， 執(zhí)業(yè)護士 241人 ， 醫(yī)院現(xiàn)有床位 478張 ， 救護車 10輛 。 中學 10所 ， 學生 9913人；小學 28所 ， 學生 15661人；托幼機構 44所 ， 幼兒 3323人 。 根據(jù)疾病發(fā)病率 、 死亡率 、 消耗衛(wèi)生資源 、 健康損失人年 、 人均期望壽命值和對經(jīng)濟社會影響等因素綜合分析 ， 影響珠海市農(nóng)民健康的主要衛(wèi)生問題是： 結核病 性傳播疾病 (HIV感染率 淋病 病毒性肝炎 與此同時 ， 農(nóng)民的自我保健意識和能力不強 ， 尤其是不良的生活方式和行為依然普遍存在 ， 因病致貧 、 返貧占貧困原因的 6070%， 嚴重影響了農(nóng)村勞動力素質(zhì)的提高 ， 制約了農(nóng)村經(jīng)濟和社會的發(fā)展 ， 成為當前農(nóng)村面臨的一個突出問題 。 針對上述健康問題 ， 珠海市政府很重視農(nóng)民健康教育 ，引導廣大農(nóng)民崇尚科學 、 破除迷信 ， 建立科學文明的生活方式 ， 不斷提高其健康水平和衛(wèi)生文明素質(zhì) 。 1995年 ， 根據(jù)國家 4部委 （ 全國愛衛(wèi)會 、 衛(wèi)生部 、 農(nóng)業(yè)部 、 廣電部 ） 聯(lián)合下發(fā)了 《 關于開展“ 全國九億農(nóng)民健康教育行動 ” 的通知 》 的文件精神 ， 珠海市率先成立了市 “ 行動 ” 領導小組 ， 下設市 “ 行動 ” 辦公室 ， 具體負責組織實施此項工作 。 為了摸索經(jīng)驗 ， 更好地指導全市 “ 行動 ”