【文章內容簡介】 5%） 例數(shù) 。 ?年度腎性貧血的糾正 （ 血紅蛋白 ≥110ｇ /Ｌ ） 例數(shù) 。 ?年度鈣磷代謝 （ 鈣磷乘積 55ｍｇ 2/ｄｌ 2） 例數(shù) 。 ?年度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進 [血清甲狀旁腺素 （ ｉＰＴＨ ） 100～ 300ｎｇ /ｄｌ ]例數(shù) 。 ?年度血管通路類別：動靜脈內瘺 、 中心靜脈血透導管 、 動靜脈直接穿刺 、 其他血管通路例次 。 ?年度血壓控制 （ 透析間期血壓 90/60～ 150/90ｍｍＨｇ ） 例數(shù) 。 ??年度平均每名患者透析時間例數(shù) 。 ??年度患者主觀舒適度評價 。 ?年度腹膜透析例次 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 1． 定期對質量管理指標進行分析評價 ， 對存在問題有改進措施 。 2． 主管部門有監(jiān)管 ， 對存在問題與缺陷的改進情況有評價 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 科室運用質量管理工具開展質量與安全管理 ， 用質量指標與同行比較 ， 追蹤評價 ， 持續(xù)改進 。 27 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 4． 23． 5． 1 科室有質量管理小組或專人負責質量管理 ， 開展質量與安全管理 。 【 Ｃ 】 1． 科室有質量管理小組或專人負責質量管理 ， 開展質量與安全管理 。 2． 有明確的質量與安全指標 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 科室能運用適宜的評價方式與質量管理工具 ， 定期評價營養(yǎng)管理工作 ， 對重點患者全程營養(yǎng)診療服務進行追蹤評價 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 根據(jù)評價情況 ， 持續(xù)改進營養(yǎng)管理 ， 各科室和患者對營養(yǎng)工作滿意度高 。 28 五、住院診療管理與持續(xù)改進 4． 5． 7． 2 醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。 【 Ｃ 】 1．醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數(shù)等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。 2．定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。 【 Ｂ 】 符合“ C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。 【 Ａ 】 符合“ B”，并 各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。 29 藥物管理追蹤 從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤 —— 高危藥物 人員訪談 —— 制度與流程、管理、改進 數(shù)據(jù)與資料查核 —— 藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯 結論 —— A/B/C/D 追蹤實例（三）藥物管理 30 病房 ?自備藥管理 ?用藥知識 ?與食物的相互作用 ?試驗藥品 ?藥物儲存 ?發(fā)藥核對 ?藥物不良反應 ?急救藥品可及性 ?退藥程序 ? 醫(yī)囑顯示及傳遞 ? 超量警示系統(tǒng) ? 藥物相互作用 ? 過敏史 ? 用藥歷史清單 ? 用藥記錄 ? 藥物宣教 ? 知情同意 病歷 電子病歷 患者 護士 站 31 藥房 ? 環(huán)境 ? 流程 ? 廢棄物 /過期 /污染藥品管制 ? 審方 ? 病區(qū)備用藥 ? 藥品召回 ? 藥物不良反應 ? 標識、登記 ? 相似藥品 ? 感控、防盜 ? 特殊藥物 ? 藥師資格 ? 用藥目錄 ? 庫存短缺 /緊急用藥流程 管理文件 藥物儲存 制劑配藥 指導監(jiān)管 32 藥事管理與藥物治療學委員會 ?準確性、及時性 ?轉運安全性 ?不良反應處理 ?新增藥品反應 ?藥品受損或失竊 ?明確目標 ?支持改進 ?結果發(fā)布 ?制定流程 ?用藥目錄 ?藥品使用 ?人員構成 ?職責 ?工作記錄 人員構成 審批 監(jiān)控 組織改進 33 高濃度電解質 一支 10%氯化鉀 藥物系統(tǒng)追蹤 選擇 采購 儲存 醫(yī)囑 配藥 發(fā)送 給藥 監(jiān)測 事件報告 數(shù)據(jù)分析 改進 培訓 信息系統(tǒng) 患者參與 020040060080010001200140016001800Number of injectable highalert medicationsJune July Aug Sep Oct Nov Dec Jan2023 2023 PDCA 評審標準：有藥品遴選制度，制定基本用藥供應目錄。有高危藥物臨床使用管理辦法。 34 追蹤實例（四）感控追蹤 ? 重點 實地部門訪視 重癥醫(yī)學科、外科病房、新生兒病房、手術室、導管室、內鏡室、感染性疾病科、血透室、口腔科、消毒供應中心、檢驗科、洗衣房、醫(yī)療廢棄物處理中心、污水處理中心 35 追蹤焦點 ? 手衛(wèi)生 (依從性、正確率 ) ? 院感委員會計劃的執(zhí)行 ? 感染監(jiān)測指標體系 ? 環(huán)境（無菌、清潔、污染） ? 消毒與隔離程序 ? 應急程序 ? 抗菌藥物與耐藥警示管理 ? 人員培訓 36 院感相關的標準摘錄 第三章 患者安全目標 37 第三章 患者安全目標 38 第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 39 第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 40 第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 41 第四章 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 42 第五章 護理質量管理與持續(xù)改進 43 第六章 醫(yī)院管理 44 追蹤法 個案追蹤 系統(tǒng)追蹤 藥物管理 感染管理 數(shù)據(jù)管理應用 設施安全追蹤 45 追蹤方法學的特點 以患者為中心 深入一線 隨機抽樣 橫向 縱向結合 關注團隊協(xié)作 多向評估 46 系統(tǒng)評估 績效 學科 功能 47 追蹤方法學應用的意義 患者 確保患者 安全 改善就醫(yī)流程 提高患者照護質量 醫(yī)務人員 凝聚團隊共識與默契 改善團隊溝通與運作模式 醫(yī)療機構 降低風險 持續(xù)提升醫(yī)療質量與患者滿意度 有機聯(lián)動維持高標準狀態(tài) 質量 安全 十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 4． 16． 2． 9 實驗室建立化學危險品的管理制度 。 【 Ｃ 】 1． 建立化學危險品的管理制度 。 2． 建立化學危險品清單和安全數(shù)據(jù)表 。 3． 指定專門的儲存地點 ， 專人管理 ， 對使用情況做詳細記錄 。 4． 有化學危險品溢出與暴露的應急預案 。 5． 相關人員對制度和預案的知曉率 100%。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 有主管部門監(jiān)管的記錄 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 有根據(jù)監(jiān)管情況 ， 持續(xù)改進危險品管理工作 。 49 4． 16． 6． 1 實驗室與臨床建立有效的溝通方式 。 【 Ｃ 】 1． 實驗室與臨床建立有效溝通機制 ， 通過多種形式和途徑 （ 如電話或網(wǎng)絡等 ） ， 及時接受臨床咨詢 。 2． 實驗室通過有效的途徑 （ 如參與臨床查房 、 現(xiàn)場宣講 、 提供網(wǎng)絡資料等 ） 宣傳新項目的用途 ， 解答臨床對結果的疑問 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 定期對咨詢情況和溝通信息進行總結分析 ， 針對共性問題開展培訓 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 建立檢驗與臨床的科間協(xié)調會議制度 ， 每年 12次 ，共同改進檢驗工作質量和服務質量 。 50 4． 16． 7． 1 由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組 ， 制定質量與安全管理計劃和質量控制指標 ， 開展質量管理工作 。 【 Ｃ 】 1． 由科主任與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理小組 ， 組成人員結構合理 ， 可覆蓋各實驗室 ， 有明確的職責 。 2． 有質量與安全管理工作計劃并組織實施 。 3． 建立質量體系文件 ， 包括質量手冊 、 程序文件 、 標準操作規(guī)程和記錄表格等 。 4． 有質量與安全監(jiān)控指標 ， 并定期進行量化評估 。 5． 相關人員知曉本崗位的履職要求 。 【 Ｂ 】 符合 “ Ｃ ” ， 并 質量體系完整 ， 質量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面 ， 能監(jiān)控分析前 、 中 、 后關鍵流程 。 【 Ａ 】 符合 “ Ｂ ” ， 并 有質量與安全管理完整資料 ， 體現(xiàn)持續(xù)改進成效 。 51 十七、病理管理與持續(xù)改進 4． 17． 6． 6 有制度保證術中快速病理（ 含快速石蠟 ）診斷的規(guī)范 、準確 。 【 Ｃ 】 1． 有保證術中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序 。 2． 有單件標本的冰凍切片制片應在 15分鐘內完成的規(guī)定與程序 。 3． 有病理診斷報告在 30分鐘內完成的規(guī)定與程序 。 4． 術中快速病理診斷準確率應 ≥90%。 5． 有術中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序 。 （ 1） 在術前向患者或近親屬告知術中快速病理診斷的局限性 ， 簽署術中快速病理診斷知情同意書 。 （ 2） 對于難以明確診斷 、 交界性病變 、 送檢組織不適宜等狀況 ， 病理醫(yī)師可以不作出明確診斷 ， 等待石蠟切片報告 。 （ 3） 術中快速病理診斷報告必須采用書面形式