【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 水上交通事故：重大、大、一般、小事故l 鐵路交通事故：一般、險(xiǎn)性、大、重大、特別重大事故事故調(diào)查程序企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則l 事故的現(xiàn)場(chǎng)處理l 物證搜集l 事故事實(shí)材料的搜集l 證人材料搜集l 向被調(diào)查者搜集材料，對(duì)證人的口述材料，認(rèn)真考證其真實(shí)程度l 現(xiàn)場(chǎng)攝影l(fā) 事故圖繪制事故調(diào)查應(yīng)遵循的原則 事故調(diào)查處理應(yīng)當(dāng)按照實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，及時(shí)、準(zhǔn)確地查清事故原因，查明事故性質(zhì)和責(zé)任，總結(jié)事故教訓(xùn)，提出整改措施，并對(duì)事故責(zé)任者提出處理意見(jiàn)。具體原則如下：l （ 1）事故是可以調(diào)查清楚的，這是調(diào)查事故最基本的原則；l （ 2）調(diào)查事故應(yīng)實(shí)事求是，以客觀事實(shí)為根據(jù)； l （ 3）堅(jiān)持做到 “ 四不放過(guò) ” 的原則，即事故原因分析不清不放過(guò)，事故責(zé)任者沒(méi)有受到嚴(yán)肅處理不放過(guò)，群眾沒(méi)有受到教育不放過(guò)，防范措施沒(méi)有落實(shí)不放過(guò)；l （ 4）事故調(diào)查成員一方面要有調(diào)查的經(jīng)驗(yàn)或某一方面的專(zhuān)長(zhǎng)，另一方面因與事故有直接利害關(guān)系。 事故調(diào)查組的權(quán)利l （ 1）調(diào)閱一切與事故有關(guān)的檔案資料；l （ 2）向事故當(dāng)事人及有關(guān)人員了解與事故有關(guān)的一切情況；l （ 3）事故現(xiàn)場(chǎng)處理必須經(jīng)調(diào)查組許可；l （ 4）任何單位或個(gè)人不得干涉調(diào)查組工作 傷亡事故調(diào)查步驟l 事故的通報(bào)l 事故調(diào)查小組的成立l 事故現(xiàn)場(chǎng)處理l 事故有關(guān)物證收集l 事故事實(shí)材料收集l 事故人證材料收集記錄l 事故現(xiàn)場(chǎng)攝影及拍照l(shuí) 事故圖（表）的繪制l 事故原因的分析l 事故調(diào)查報(bào)告編寫(xiě)l 事故調(diào)查結(jié)案歸檔事故調(diào)查組的組成 事故調(diào)查組的成立，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門(mén)或者國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)會(huì)同安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、工會(huì)及相關(guān)專(zhuān)家組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。同時(shí)還可邀請(qǐng)其他部門(mén)的人員和有關(guān)專(zhuān)家參加。事故調(diào)查組的職責(zé)l 查明事故發(fā)生原因、過(guò)程和人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失情況l 確定事故責(zé)任者l 提出事故處理意見(jiàn)和防范措施的建議l 寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告事故調(diào)查組成員應(yīng)遵循如下原則l 對(duì)本單位和外單位人員不分親疏，一視同仁l 對(duì)信息、事實(shí)或物證不得采取歪曲、隱藏或銷(xiāo)毀的態(tài)度l 力求將所有可用于確定事故原因的、經(jīng)證實(shí)的、記錄下來(lái)的信息，提供給調(diào)查組的任何成員l 處理任何可能不利于某些人、單位或機(jī)構(gòu)的信息要特別謹(jǐn)慎，必須有事實(shí)證明。時(shí)刻記住調(diào)查過(guò)程中的批評(píng)始終是對(duì)事不對(duì)人（包括單位或機(jī)構(gòu)）l 調(diào)查過(guò)程中要查明和分析與事故有關(guān)的所有事實(shí)、情況和狀態(tài)。必須注意，并善于否定那些不真實(shí)的情況l 完全依據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)作出判斷和評(píng)估要特別謹(jǐn)慎，因?yàn)閭€(gè)人的經(jīng)驗(yàn)往往并不是最正確的l 不要匆忙作出結(jié)論，特別是在調(diào)查的初期。l 與其他單位參加調(diào)查的人員討論問(wèn)題要委婉和客觀，當(dāng)不同意他們觀點(diǎn)要拿出證據(jù)，平靜進(jìn)行商討l 凡是提出來(lái)商討問(wèn)題，自己首先要弄清楚事故調(diào)查報(bào)告的內(nèi)容l 背景信息（事故單位的基本情況、事故發(fā)生時(shí)間地點(diǎn)、事故涉及人員及其他情況、職工傷亡事故登記表、操作人員及證人）l 事故描述（事故發(fā)生順序、破壞程度、人員傷亡及經(jīng)濟(jì)損失情況、事故的類(lèi)型、事故性質(zhì)、承載物或能量）l 事故原因（直接原因、間接原因）l 事故教訓(xùn)及預(yù)防事故發(fā)生的建議（采取措施、長(zhǎng)期行動(dòng)規(guī)劃）l 事故責(zé)任人的處理建議l 事故調(diào)查組成員名單l 其他需要說(shuō)明事項(xiàng)事故調(diào)查常用技術(shù)方法（１） —— 事故樹(shù)l 事故樹(shù)分析（ Fault Tree Anlaysis,縮寫(xiě) FTA） 又稱(chēng)故障樹(shù)分析，是從結(jié)果到原因找出與災(zāi)害有關(guān)的各種因素之間因果關(guān)系和邏輯關(guān)系的分析法。這種方法是把系統(tǒng)可能發(fā)生的事故放在圖的最上面，稱(chēng)為頂上事件，按系統(tǒng)構(gòu)成要素之間的關(guān)系，分析與災(zāi)害事故有關(guān)的原因。這些原因，可能是其他一些原因的結(jié)果，稱(chēng)為中間原因事件（或中間事件），繼續(xù)往下分析，直到找出不能進(jìn)一步往下分析的原因?yàn)橹?，這些原因稱(chēng)為基本原因事件（或基本事件）。圖中各因果關(guān)系用不同的邏輯門(mén)連接起來(lái)，由此得到的圖形象一棵倒置的樹(shù)。事故樹(shù)分析的目的l 識(shí)別導(dǎo)致事故的基本事件與人為失誤的組合，提供設(shè)法避免或減少導(dǎo)致事故基本原因的線(xiàn)索，從而降低事故發(fā)生可能性l 對(duì)導(dǎo)致災(zāi)害事故的各種因素及邏輯關(guān)系能夠作出全面、簡(jiǎn)捷和形象的描述l 便于查明系統(tǒng)內(nèi)固有或潛在危險(xiǎn)因素，為設(shè)計(jì)、施工和管理提供科學(xué)的依據(jù)l 可使有關(guān)人員、作業(yè)人員全面了解和掌握各項(xiàng)防范災(zāi)害的要點(diǎn)事故樹(shù)分析步驟l 熟悉分析系統(tǒng) —— 首先要詳細(xì)了解所要分析的對(duì)象，包括工藝流程、設(shè)備構(gòu)造、操作條件、環(huán)境狀況及控制系統(tǒng)和安全裝置等。同時(shí)還可廣泛搜集同類(lèi)系統(tǒng)發(fā)生過(guò)的事故。在調(diào)查事故時(shí)盡量做到全面，不僅要掌握本單位的事故情況，還要了解同行業(yè)類(lèi)似系統(tǒng)或設(shè)備以及國(guó)外相關(guān)事故資料，以便確定所要分析的事故類(lèi)型都含有哪些內(nèi)容，供編事故樹(shù)時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。l 確定分析對(duì)象系統(tǒng)和要分析的對(duì)象事件（頂上事件） —— 通過(guò)試驗(yàn)分析、事故樹(shù)分析和故障類(lèi)型和影響分析確定頂上事件（何時(shí)、何地、何類(lèi)）；明確對(duì)象系統(tǒng)的邊界、分析深度、初始條件、前提條件和不考慮條件。熟悉系統(tǒng)并收集相關(guān)資料（工藝、設(shè)備、操作、環(huán)境、事故等方面的情況和資料）。l 確定分析的邊界 —— 在分析之前要明確分析的范圍和邊界，系統(tǒng)內(nèi)包含哪些內(nèi)容。特別是化工、石油化工生產(chǎn)過(guò)程都是連續(xù)化、大型化，各工序、設(shè)備之間相互連接，如不劃定界限，得到的事故樹(shù)會(huì)很龐大。l 確定系統(tǒng)事故發(fā)生概率、事故損失的安全目標(biāo)值。l 調(diào)查原因事件 —— 頂上事件確定之后，就要分析與之有關(guān)的各種原因事件，也就是找出系統(tǒng)的所有潛在危險(xiǎn)因素的薄弱環(huán)節(jié)，包括設(shè)備元件等硬件故障、軟件故障、人為差錯(cuò)以及環(huán)境因素。凡與事故有關(guān)的原因都找出來(lái)，作為事件樹(shù)的原因事件。原因事件定義也要確切，簡(jiǎn)單扼要說(shuō)明故障類(lèi)型及發(fā)生條件，不能含糊不清。l 確定不予考慮的事件 —— 與事故有關(guān)的原因各種各樣，但有些原因根本不可能發(fā)生或發(fā)生機(jī)會(huì)很少，如導(dǎo)線(xiàn)故障、雷電、颶風(fēng)、龍卷風(fēng)等，編事故樹(shù)時(shí)一般不予考慮，但要事先說(shuō)明。l 確定分析的深度 —— 在分析原因事件時(shí)，要分析到哪一層為止，需事先確定。分析得太淺，可能發(fā)生遺漏；分析得太深，則事故樹(shù)就會(huì)過(guò)于龐大繁瑣。具體深度應(yīng)視分析對(duì)象而定。l 編制事故樹(shù) —— 從頂上事件起，一級(jí)一級(jí)往下找出所有原因事件直到最基本的事件為止，按其邏輯關(guān)系畫(huà)出事故樹(shù)。每個(gè)頂上事件對(duì)應(yīng)一株事故樹(shù)。l 定性分析 —— 按事故樹(shù)結(jié)構(gòu)進(jìn)行簡(jiǎn)化，求出最小割集和最小徑集，確定各基本事件的結(jié)構(gòu)重要度。l 定量分析 —— 找出各基本事件的發(fā)生概率，計(jì)算出頂上事件的發(fā)生概率，求出概率重要度和臨界重要度。l 1結(jié)論 —— 當(dāng)事故發(fā)生概率超過(guò)預(yù)定目標(biāo)值時(shí)，從最小割集著手研究降低事故發(fā)生概率的所有可能方案，利用最小徑集找出消除事故的最佳方案；通過(guò)重要度（重要系數(shù)）分析確定采取對(duì)策措施的重點(diǎn)和先后順序；從而得出分析、評(píng)價(jià)的結(jié)論。故障類(lèi)型和影響分析方法l 故障類(lèi)型和影響分析，又名 失效模式與影響分析（Failure Modes and Effects Analysis， FMEA） 分析設(shè)