【文章內(nèi)容簡介】 雙相 1型混合發(fā)作中關(guān)于同時(shí)滿足躁狂和重性抑郁標(biāo)準(zhǔn)的要求被取消了。 取而代之的是，如果在躁狂或者輕躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)抑郁的特征或者在重性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的特點(diǎn)，就加以“帶有混合性特征”這個(gè)標(biāo)注。 60 ? 其他特定的雙相和相關(guān)障礙 ? DSM5對那些擁有重性抑郁障礙病史，且除了 不能連續(xù) 4天 以外，完全符合 輕躁狂 標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體情況；以及那些 雖然連續(xù) 4天 或以上存在輕躁狂癥狀，但 癥狀過少 不足以滿足雙相 2型診斷標(biāo)注的個(gè)體情況，給予了“ 其他特定的雙相和相關(guān)障礙 ”的分類。 ? ? “受焦慮困擾”的標(biāo)注 ? 在雙相以及相關(guān)障礙這一篇章以及抑郁障礙的篇章，標(biāo)注“ 受焦慮困擾 ”的情況得到說明。這一說明用來指那些伴有焦慮癥狀的患者，這些癥狀并不是診斷雙相障礙的標(biāo)準(zhǔn)的一部分。 61 ? 新的抑郁障礙，包括 “ 破壞性情緒失調(diào)障礙” (DMDD)，和經(jīng)前期心境惡劣障礙 ?？紤]到對兒童雙相障礙過度診斷與過度治療的可能性，一種新的診斷分類，破壞性心境失調(diào)節(jié)障礙被用來針對那些從兒童到 18歲之間，表現(xiàn)為持續(xù)的易激惹和頻繁的極端行為失控發(fā)作的患者?；谟辛Φ目茖W(xué)證據(jù)，經(jīng)前期惡劣心境障礙從 DSM4附錄 B：“標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定和軸的分類有待進(jìn)一步研究的”部分轉(zhuǎn)移到 DSM5診斷主體的部分。 ? 最后， DSM5從一定程度上概念化了抑郁的 慢性化形式 。 DSM4中被稱為心境惡劣的診斷現(xiàn)在歸于“持續(xù)性抑郁障礙” 分類之下，這一分類既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境惡劣障礙。從科學(xué)意義上區(qū)分這兩種情況是不可能的，這就導(dǎo)致了兩者的合并，但為了與 DSM4保持一定的延續(xù)性，可以給予特別標(biāo)注以反映其診斷路徑。 62 ? 無論是核心的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和還是至少 2周的病程標(biāo)準(zhǔn)相對于 DSM4都沒有變化。 DSM5標(biāo)準(zhǔn) A與DSM4完全一樣， 但是癥狀造成臨床顯著的痛苦體驗(yàn)或者社會、職業(yè)以及其他重要生活領(lǐng)域的損害，現(xiàn)在作為診斷標(biāo)準(zhǔn) B，而DSM4是作為標(biāo)準(zhǔn) C。 對于在重性抑郁發(fā)作中共存至少 三個(gè)躁狂癥狀（不足以滿足躁狂發(fā)作）現(xiàn)在被納入“伴有混合性特征” 的標(biāo)注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈現(xiàn)增加了該障礙存在于雙相譜系的可能性，但是，如果個(gè)體從未滿足躁狂或者輕躁狂的標(biāo)準(zhǔn)，則重性抑郁障礙的診斷就要保留。 63 ? 關(guān)于排除居喪反應(yīng) 在 DSM4中 抑郁障礙的 E部分 ，重性抑郁有一個(gè)排除標(biāo)準(zhǔn)，即喪失親人以后抑郁癥狀持續(xù)不足 2個(gè)月（即排除居喪反應(yīng)）。在 DSM5中該排除標(biāo)準(zhǔn)被移除 。 原因 ： ? 首先，該排除標(biāo)準(zhǔn)暗示居喪反應(yīng)僅持續(xù) 2個(gè)月，而醫(yī)生和居喪咨詢者都認(rèn)為 持續(xù) 1到 2年的居喪反應(yīng) 是很常見的； ? 其次居喪被認(rèn)為是重大社會心理應(yīng)激，可以誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，通常在喪親不久以后就出現(xiàn)。如果重性抑郁出現(xiàn)在居喪的背景上， 則患者無用感、自殺觀念、軀體健康不良、人際關(guān)系或工作能力惡化的體驗(yàn)會加深，并增加持續(xù)性、復(fù)雜性居喪障礙的可能性， 該障礙在 DSM5第三部分“有待于將來研究的障礙”中有簡明的標(biāo)準(zhǔn)。 ? 第三，居喪相關(guān)的重性抑郁障礙最有可能出現(xiàn)在過去有重性抑郁發(fā)作個(gè)人史或家族史的個(gè)體中。 它與非居喪相關(guān)的重性抑郁發(fā)作有著相同的遺傳易感性， 相關(guān)人格特征，合并癥類型以及慢性化和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素也是相同的 。 ? 最后， 居喪相關(guān)與非居喪相關(guān)的抑郁癥狀對心理社會和藥物治療的反應(yīng)也是一致的。 與 DSM4簡單的排除不同， DSM5在重性抑郁障礙的標(biāo)準(zhǔn)下有一個(gè)非常詳細(xì)的腳注，幫助醫(yī)生區(qū)分居喪的特征性癥狀與重性抑郁發(fā)作的癥狀。盡管大部分有喪親體驗(yàn)的人居喪卻并不發(fā)展出重性抑郁，證據(jù)證明居喪并不比其他應(yīng)激源更能誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，也不說明居喪的抑郁癥狀會自發(fā)緩解。 64 ? 抑郁障礙的特殊標(biāo)注 ? 自殺在精神科代表著嚴(yán)重關(guān)切。因此，臨床醫(yī)生需要給予指導(dǎo)評價(jià)患者的 自殺觀念，自殺計(jì)劃以及其他自殺風(fēng)險(xiǎn)因素 ，以便在治療計(jì)劃中做出自殺預(yù)防的相關(guān)決策。在雙相和抑郁障礙中呈現(xiàn)混合性癥狀的情況被特殊標(biāo)注，這樣診斷單相抑郁的個(gè)體就允許躁狂特征的出現(xiàn)。過去二十年大量研究提示 焦慮與預(yù)后和治療決策相關(guān) ?！笆芙箲]困擾”的標(biāo)注讓醫(yī)生有機(jī)會評價(jià)所有雙相或者抑郁障礙的個(gè)體受焦慮困擾的嚴(yán)重程度。注記添加混合性癥狀以及同樣適用于焦慮癥，且被醫(yī)師認(rèn)為有自殺傾向。 65 DSM4焦慮障礙 DSM5焦慮障礙 不伴廣場恐懼的驚恐障礙 分離焦慮障礙 不伴廣場恐懼的驚恐障礙 選擇性緘默癥 廣場恐懼癥，無驚恐障礙史 特定恐怖癥 特定恐怖癥 社交焦慮障礙（社交恐怖癥） 社交恐怖癥 驚恐障礙 強(qiáng)迫障礙 驚恐發(fā)作（標(biāo)注說明） 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 廣場恐怖癥 急性應(yīng)激障礙 廣泛性焦慮發(fā)作 廣泛性焦慮障礙 物質(zhì) /藥物導(dǎo)致的焦慮障礙 由（一般軀體問題）引發(fā)的焦慮障礙 由其他軀體問題引發(fā)的焦慮障礙 物質(zhì)導(dǎo)致的焦慮障礙 其他特定的焦慮障礙 其他未注明的焦慮障礙 非特定的焦慮障礙 66 ? DSM5焦慮障礙章節(jié)不再包括強(qiáng)迫障礙（后者單獨(dú)成章出現(xiàn)在強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙）或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與急性應(yīng)激障礙（后者包括在創(chuàng)傷和應(yīng)急源相關(guān)的障礙）。 ? 不過，這些章節(jié)在 DSM5中安排的順序還是反映了它們之間的緊密關(guān)系。 67 ? 廣場恐懼，特殊恐懼和社交焦慮障礙（社交恐懼） ? 主要的變化在于刪除了對“ 18歲以上個(gè)體認(rèn)識到他們的焦慮是過分和不合理的”的要求。這個(gè)改變的依據(jù)在于有證據(jù)表明這類個(gè)體常常過分估計(jì)在“恐懼”情境中的危險(xiǎn)，以及老年個(gè)體常常把“恐懼”性的害怕錯(cuò)誤地歸因于老齡化。事實(shí)上，即使把文化背景因素考慮在內(nèi)，焦慮也必須超出情境中實(shí)際的危險(xiǎn)或威脅的比例。另外，原來“在 18歲以內(nèi)，至少 6個(gè)月”的病程要求現(xiàn)在擴(kuò)展到所有年齡階段，這個(gè)改變旨在減少對暫時(shí)性恐懼的過度診斷。 68 ? 驚恐發(fā)作 ? 驚恐發(fā)作的基本特征仍然得以保留，但 DSM4中用以描述不同類型的驚恐發(fā)作的復(fù)雜術(shù)語（即處境綁定 /誘發(fā)，處境傾向的，非預(yù)期 /非線索）被代之以 預(yù)期的和非預(yù)期的驚恐發(fā)作 。 ? 驚恐發(fā)作可以作為診斷的嚴(yán)重程度，病程以及合并癥等方面的標(biāo)志性的和預(yù)后的因素，在一系列的障礙里出現(xiàn)，包括但不限于焦慮障礙。因此，驚恐發(fā)作 可以作為 所有 DSM5障礙的特殊標(biāo)注被列出。 69 ? 驚恐障礙與廣場恐懼 ? 在 DSM5中， 驚恐障礙與廣場恐懼不再關(guān)聯(lián) 。因此在DSM4里被診斷的驚恐障礙伴廣場恐懼，驚恐障礙不伴廣場恐懼，以及廣場恐懼不伴有驚恐障礙歷史現(xiàn)在被放到兩個(gè)門類，驚恐障礙與廣場恐懼，且分別有獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。驚恐障礙與廣場恐懼共存的現(xiàn)在則被分別診斷編碼。這種變化認(rèn)識到相當(dāng)數(shù)量的廣場恐懼個(gè)體并不體驗(yàn)驚恐的癥狀。廣場恐懼的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿襲了 DSM4相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，但是 增加了在兩個(gè)或者以上廣場恐懼情境 中出現(xiàn)恐懼表現(xiàn)，因?yàn)檫@是與特殊恐懼區(qū)分的最強(qiáng)有力的方法。同時(shí)，廣場恐懼的診斷標(biāo)準(zhǔn)也應(yīng)與焦慮障礙的一般標(biāo)準(zhǔn)一致（超出合理比例，病程 6個(gè)月以上）。 70 ? 特殊恐懼 ? 關(guān)于特殊恐懼的核心特征仍保持不變 ,只是不再要求“ 18歲以上個(gè)體要認(rèn)識到他們的焦慮是過分和不合理的” ,而且 6個(gè)月的病程要求適用于所有年齡階段 。不同類型的特殊恐懼被以特殊標(biāo)注的方式提及，但類型也基本保持不變。 71 ? 社交焦慮障礙（社交恐懼） ? 除了以上對自知力要求的改變以及病程的要求以外，最顯著的改變在于過去“泛化的”標(biāo)注被取消，代之以“僅在有表現(xiàn)要求的場合”這個(gè)特殊標(biāo)注。DSM4 “泛化的”代表“對大多數(shù)社會場合感到恐懼”，這個(gè)標(biāo)注因?yàn)殡y以操作而很成問題。僅僅在需要表現(xiàn)的社會場合（比如當(dāng)眾演講或者表演）感到恐懼代表了社交焦慮障礙的一個(gè)顯著的亞型，無論就病因?qū)W，年齡，生理反應(yīng)和治療反應(yīng)等角度都是如此。 72 ? 盡管在 DSM4，分離焦慮障礙被歸類在“通常在嬰幼兒、兒童或者青少年階段首次診斷的障礙”之下，現(xiàn)在，它被分類在焦慮障礙。 ? 核心特征沒有變化，只是 措辭更適于代表成年 分離焦慮障礙的表達(dá)。比如依戀對象可以是有分離焦慮障礙的成年人的子女，回避行為可以是針對學(xué)校或者是工作場所。 ? 也 不再強(qiáng)調(diào)起病必須在 18歲以前 ，因?yàn)橄喈?dāng)數(shù)量的成人報(bào)告其發(fā)病在 18歲以后。 ? 最后 6個(gè)月或以上的病程要求擴(kuò)展到成年，防止對一過性恐懼的過度診斷。 73 ? 選擇性緘默 ? 在 DSM4， 選擇性緘默被歸類在 “ 通常在嬰幼兒 、兒童或者青少年階段首次診斷的障礙 ” 之下 ， 現(xiàn)在 ，它被分類在焦慮障礙 ， 是考慮到絕大多數(shù)選擇性緘默的兒童是焦慮的 。 診斷標(biāo)準(zhǔn)相對于 DSM4大部分沒有什么變化 。 74 ? 越來越多的證據(jù)證明這些都是彼此相關(guān)的診斷實(shí)體的反映，也是從臨床實(shí)用的角度做出的一種調(diào)整。 ? DSM4在沖動(dòng)控制障礙下的拔毛癖 (拔毛障礙 )在DSM5被歸類在強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙。 75 1強(qiáng)迫性障礙 2軀體變形障礙 3囤積障礙 4拔毛癥（拔頭發(fā)障礙） 5剝皮（皮膚采摘）障礙 6物質(zhì) /藥物引起的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙 7由于其他醫(yī)療條件所致的強(qiáng)迫及相關(guān)障礙 8其他特定的強(qiáng)迫和相關(guān)障礙 9未特定的強(qiáng)迫和相關(guān)障礙 ? 強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙的特殊標(biāo)注 ? DSM5對強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 增加了“自知力不良” 的特殊標(biāo)注，以更好地區(qū)分個(gè)體對強(qiáng)迫信念的認(rèn)知情況，包括 自知力良好、自知力不好、缺乏自知力 /妄想性的確信等 。類似的自知力的特殊標(biāo)注也適用于軀體變形障礙和貯藏（囤積）障礙。這些特殊標(biāo)注通過強(qiáng)調(diào)這兩類障礙可能呈現(xiàn)的一系列自知力的范圍，包括缺乏自知力甚至是妄想性的確信強(qiáng)迫信念，以改善相關(guān)鑒別診斷。 這一改變也強(qiáng)調(diào)自知力缺乏 /妄想性確信的強(qiáng)迫觀念更符合強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙而不是精神分裂癥譜系與其它精神病性障礙。 ? “抽動(dòng)相關(guān)”的標(biāo)注針對那些當(dāng)前或者過去有過“抽動(dòng)”歷史的個(gè)體，共病抽動(dòng)具有重要的臨床意義，無論是從診斷效度還是臨床實(shí)用出發(fā)，越來越多的證據(jù)表明需要這樣的區(qū)分。 76 ? 增加 軀體變形障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 指的是對 身體外貌有缺陷的超價(jià)觀念以及作為對此觀念反應(yīng)的重復(fù)的行為或主觀的行動(dòng) 。這一變化體現(xiàn)了對該癥狀流行病學(xué)和重要性的臨床證據(jù)?！?肌肉變形 ”的特殊標(biāo)注被單獨(dú)列出，以區(qū)分其它形式的軀體變形障礙，反映出該類型不斷增加的診斷的實(shí)效性和臨床實(shí)用性。對軀體變形障礙的“妄想性的”標(biāo)注中“妄想性障礙，軀體型”，“軀體變形障礙，妄想型”等在 DSM5不再使用，代之以“缺乏自知力 /妄想性確信”的特殊標(biāo)注 。 77 ? 新 增 貯藏（囤積）障礙 診斷 ? DSM4把貯藏（囤積）行為列舉為強(qiáng)迫性人格障礙的癥狀之一，并且說明極端的貯藏（囤積）行為可以出現(xiàn)在強(qiáng)迫障礙。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能說明貯藏（囤積）行為是強(qiáng)迫障礙或者其它精神障礙的變異。相反，有證據(jù)證明貯藏（囤積）障礙是一個(gè)獨(dú)立的診斷實(shí)體，而且作為一個(gè)獨(dú)立的貯藏（囤積）障礙也具有臨床實(shí)用意義，它反映個(gè)體在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認(rèn)知以及丟棄它們的苦惱。貯藏（囤積）障礙具有某些神經(jīng)生物學(xué)的相關(guān)性而且 臨床干預(yù)可能是有效 的。 78 ? 拔毛癖 (拔毛障礙 ) ? 拔毛癖也出現(xiàn)在 DSM－ 4中從“其它未分類型沖動(dòng)控制障礙”，移出而列入強(qiáng)迫癥。而在 DSM－ 5中被以括號加上了拔毛障礙這個(gè)名稱。 ? 嗜痂（掐皮）障礙 ? 嗜痂（掐皮）障礙因?yàn)槠鋸?qiáng)有力的診斷效度與臨床實(shí)用性而新加入 DSM5。 79 ? 物質(zhì) /藥物引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙，以及其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 ? DSM4在診斷一般醫(yī)學(xué)情況引起的焦慮障礙診斷與物質(zhì)引起的焦慮障礙診斷中包含了一個(gè)特殊標(biāo)注 “ 伴有強(qiáng)迫癥狀 ” 。 由于強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙成為一個(gè)獨(dú)立的分類體系 ， 因此 DSM5包括了新的分類：物質(zhì) /藥物引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 ， 以及其它醫(yī)學(xué)情況引起的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 。 這一改變反映這樣的認(rèn)識 ， 即物質(zhì)／藥物以及醫(yī)學(xué)情況可以引起類似于原發(fā)的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 。 ? 提供了病因與誘因的區(qū)分思維 。 80 ? 其它注明的和未注明的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙 ? DSM5包含了其它注明的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙，其中包括身體為中心的 重復(fù)行為障礙與強(qiáng)迫性嫉妒 或未注明的強(qiáng)迫以及相關(guān)障礙。身體為中心的重復(fù)行為障礙包括除拔毛和掐皮以外的針對身體器官的重復(fù)行為（如咬指甲，咬嘴唇，舔頰）以及重復(fù)的減少或者停止該行為的嘗試。 強(qiáng)迫性嫉妒 以對性伙伴不忠實(shí)的先占觀念為主，但 沒有達(dá)到妄想的程度 。 ? 在 DSMIV的焦慮性疾患里注記 伴隨強(qiáng)迫性癥狀 之疾患移出到該章節(jié)診斷里。 81 82 1反應(yīng)性依戀障礙 2創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)的障礙 3去抑制性社會參與障礙 4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 5急性應(yīng)激障礙