農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)學(xué)ch10(編輯修改稿)
2025-01-19 03:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 上而下的強(qiáng)制性制度變遷 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的衰落 ? 伴隨著農(nóng)村全面實施家庭承包責(zé)任制 ，全國農(nóng)村的合作醫(yī)療迅速走向解體 。1980年全國還有近 90%的生產(chǎn)大隊實行合作醫(yī)療 ， 1983年驟降至 20%,1986年只有5%， 1989年只有 %， 到 90年代初期 ，僅存的農(nóng)村合作醫(yī)療主要在上海和蘇南等集體經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的少數(shù)地區(qū) 傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度衰落的原因 分析 ? 首先，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)管理體制的變化直接削弱了農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)和組織基礎(chǔ)。在計劃經(jīng)濟(jì)時期，農(nóng)村合作醫(yī)療以集體經(jīng)濟(jì)組織為依托，以集體經(jīng)濟(jì)為基礎(chǔ)。改革后，農(nóng)村實行家庭承包經(jīng)營，農(nóng)戶成為生產(chǎn)的主體，分配方式變?yōu)檗r(nóng)戶“交了國家的、集體的，剩余的全是自己的”。農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)組織的管理職能也發(fā)生了重大的變化，由過去全方位的集權(quán)式管理，轉(zhuǎn)變?yōu)橄蜣r(nóng)戶提供服務(wù)。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的“重心”移到農(nóng)戶，農(nóng)村集體組織的“強(qiáng)勢”角色淡化，集體經(jīng)濟(jì)組織直接擁有和控制的財力大大萎縮，這就必然導(dǎo)致農(nóng)村合作醫(yī)療制度的“釜底抽薪” 其次，農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身有重大缺陷。 ? 合作醫(yī)療是集體生產(chǎn)的公共產(chǎn)品，社員普遍具有過度使用合作醫(yī)療的“敗道行為”。尤其是，干部和社員群眾享受合作醫(yī)療不公平，干部及其家屬多拿藥，拿好藥，在按比例繳納醫(yī)藥費時帶頭欠賬。農(nóng)民群眾認(rèn)為，合作醫(yī)療成了“群眾交錢，干部吃藥”，“干部拿好藥，群眾拿草藥”。合作醫(yī)療管理混亂，監(jiān)督不力，“道德風(fēng)險”盛行，使合作醫(yī)療在財務(wù)上不可持續(xù)，必然導(dǎo)致“公地悲劇”現(xiàn)象產(chǎn)生 ? 在人民公社時期，農(nóng)村合作醫(yī)療就經(jīng)常入不敷出，很多地方合作醫(yī)療大起大落，“春建秋黃”，陷入“一緊二松三垮臺四重來”。人民公社時期農(nóng)村合作醫(yī)療沒有從根本上垮臺，很大程度是政治外力的維系 再次，醫(yī)療服務(wù)體系市場化使合作醫(yī)療無法運行。 ? 人民公社時期農(nóng)村合作醫(yī)療的運行成本相對低廉。合作醫(yī)療具有“自種、自采、自制、自用”的特點，大量使用土醫(yī)、土藥、土藥房，出錢不多。合作醫(yī)療醫(yī)護(hù)人員的報酬采取記工分，尤其是計劃經(jīng)濟(jì)體制下，國家控制了醫(yī)療資源配置的權(quán)力，并實施低價格策略。國家規(guī)定了醫(yī)務(wù)人員的收入，藥品價格受到嚴(yán)格控制，因而醫(yī)療體系不存在提供過多服務(wù)的激勵。 ? 但是，改革以后，公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都從原來依賴國家財政轉(zhuǎn)變?yōu)橐苑?wù)換取收入，大多數(shù)農(nóng)村合作醫(yī)療的村衛(wèi)生室成為個體醫(yī)療點，或者承包給個體經(jīng)營。在市場化背景下，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的激勵結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，供方誘導(dǎo)的過度醫(yī)療消費問題必然出現(xiàn)，而醫(yī)療費用的飛漲必然使農(nóng)村合作醫(yī)療成本倍增無法運行 重建農(nóng)村合作醫(yī)療的必然性 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求收入 ， 濫用處方權(quán) ，高價銷售藥品 ， 甚至高價銷售低質(zhì)藥品 。醫(yī)療費用的上漲超過了農(nóng)民收入的增長幅度 ， 超過了農(nóng)民的承受能力 。 農(nóng)民有病不敢治 ， 小病抗 ， 大病拖 ， 不少人放棄治療 ， 不少人因病致貧 ， 因病返貧 。調(diào)查顯示 ， 農(nóng)村因病致貧 、 因病返貧的農(nóng)民占貧困戶的 30%～ 40%， 有的地方高達(dá) 60%以上 ? 農(nóng)村沒有基本的醫(yī)療保障，不僅對農(nóng)民的身體健康直接構(gòu)成威脅，而且對農(nóng)業(yè)和農(nóng)村乃至整個國家的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。在這樣的背景下，政府在努力增加農(nóng)村公共衛(wèi)生投入和整治醫(yī)療市場的同時，重提農(nóng)村合作醫(yī)療制度 ? 重建農(nóng)村合作醫(yī)療，建立農(nóng)民基本醫(yī)療保障，有利于緩解農(nóng)村疾病威脅，對農(nóng)業(yè)、農(nóng)村乃至整個國家的經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展都具有重要的意義 農(nóng)村合作醫(yī)療的政策 ? 1977年，第 30屆世界衛(wèi)生大會提出“ 2023年人人享有衛(wèi)生保健”的全球戰(zhàn)略目標(biāo)。 1986年，中國政府承諾在 2023年實現(xiàn)這一目標(biāo)。 1990年，衛(wèi)生部等部委聯(lián)合制定了《我國農(nóng)村實現(xiàn)“ 2023年人人享有衛(wèi)生保健”的規(guī)劃目標(biāo)》，《初級衛(wèi)生保健管理程序》和《“ 2023年人人享有衛(wèi)生保健”的評價標(biāo)準(zhǔn)》。在實施“人人享有衛(wèi)生保健” 的工作中，農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要性受到關(guān)注 ? 1991年 1月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部、人事部、國家教委《關(guān)于改革和加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示》，提出穩(wěn)定推行農(nóng)村合作醫(yī)療保健制度，為實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健提供社會主義保障。 1993年，黨的十四屆三中全會《關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》提出發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度。人大八屆四次會議批準(zhǔn)的《關(guān)于國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展“九五”計劃和 2023年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出，要因地制宜地發(fā)展完善不同形式的農(nóng)村合作醫(yī)療制度。 ? 1997年 5月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部、國家計委、財政部、農(nóng)業(yè)部、民政部等部門《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》。 11月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推動合作醫(yī)療工作的通知》 ? 基本性質(zhì)。農(nóng)村合作醫(yī)療是通過農(nóng)民互助共濟(jì)，共同抵御疾病風(fēng)險的制度。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是適合我國國情的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。我國農(nóng)村人口多，經(jīng)濟(jì)不夠發(fā)達(dá)，解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，不可能由國家和集體全包下來，也不能完全靠農(nóng)民個人自費醫(yī)療，只能走互助共濟(jì)的合作醫(yī)療制度 ? 發(fā)展原則。舉辦農(nóng)村合作醫(yī)療，要堅持民辦公助、自愿量力、因地制宜的原則，籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。農(nóng)民個人繳納的費用是農(nóng)村合作醫(yī)療資金的主要來源。要通過宣傳教育提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識，動員農(nóng)民自愿繳納農(nóng)村合作醫(yī)療資金。要因地制宜根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平和群眾的承受能力，確定合作方式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例 ? 科學(xué)管理。要注重合作醫(yī)療的科學(xué)管理，實行民主監(jiān)督，使農(nóng)民真正受益。做到以收定支，量入為出，略有結(jié)余 ? 工作目標(biāo)。加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，積極穩(wěn)妥地推動農(nóng)村合作醫(yī)療的健康發(fā)展，力爭到 2023年在農(nóng)村多數(shù)地區(qū)建立起各種形式的合作醫(yī)療制度 重建農(nóng)村合作醫(yī)療的挫折 ? 20世紀(jì) 90年代中期，以《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》和國務(wù)院批轉(zhuǎn)的《關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見》為標(biāo)志，重建農(nóng)村合作醫(yī)療形成第一次高潮，稱為“第二次農(nóng)村合作醫(yī)療”。但是，農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒有在全國迅速恢復(fù)和重建起來，除部分試點地區(qū)和城市郊區(qū)，農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展十分緩慢，在全國農(nóng)村地域和人口的覆蓋面很低。 ? 根據(jù)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)， 1993年全國農(nóng)村實行合作醫(yī)療的行政村僅占行政村總數(shù) 10%，1997年提高到 17％，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例為 ％。 1998年衛(wèi)生部“第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”顯示，全國農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口僅 %，其中合作醫(yī)療的比重僅占% 農(nóng)村合作醫(yī)療重建困難的原因 ? 首先，合作醫(yī)療資金籌集困難。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療主要依賴于農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的支持。重建農(nóng)村合作醫(yī)療實行民辦公助和農(nóng)民自愿參加的原則，籌資以個人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。實際上，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)力量十分薄弱，各級政府限于財力對合作醫(yī)療的財政支持十分有限，農(nóng)民群眾就成為合作醫(yī)療的主要出資主體。然而，一方面，農(nóng)民收入增長緩慢；另一方面，農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療熱情不高。這樣，合作醫(yī)療資金籌集十分困難，重建農(nóng)村合作醫(yī)療陷于無錢的尷尬 ? 其次，農(nóng)民群眾參與意愿低。受很多因素影響，農(nóng)民群眾參加合作醫(yī)療的意愿很低。一是對人民公社時期合作醫(yī)療的“道德風(fēng)險”問題尤其是干部“吃好藥，群眾吃草藥”深惡痛絕，心有余悸，不愿意參加。二是重建農(nóng)村合作醫(yī)療面臨“逆向選擇”困擾，不健康的人群爭相參加，健康的人群怕吃虧不愿參加。三是農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集難，籌資水平低，保障水平低，對農(nóng)民吸引力不大。 ? 再次，醫(yī)療服務(wù)市場混亂。改革以后，
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