全科醫(yī)師培訓(xùn)基地合格標(biāo)準(zhǔn)社區(qū)部分(編輯修改稿)
2025-01-18 22:49 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 康檔案，輸入計算機(jī)。v附：首次就診記錄及家系圖v問題：高血壓S：v間斷乏力 3年，勞累后加重，偶伴頭暈，鼻衄v吸煙 30年， 1包 /日；飲酒，白酒 45兩 /日v嗜鹽，運(yùn)動少v父親及一兄長患高血壓O：v 體胖，身高 172cm，體重 80Kg， BMI=v 血壓：坐位左臂 170/100mmHg，體溫： ℃ ，呼吸 16次 /分，頸動脈無雜音，頸部淋巴結(jié)和甲狀腺無腫大。胸部叩診及觸診正常，雙肺呼吸聲清，心率88次 /分，律整，無病理性雜音，腹軟，無腫塊及雜音，四肢、血管及神經(jīng)肌肉檢查無異常。A：v王先生，男性， 52歲，血壓最高為170/100mmHg，有吸煙飲酒史，高血壓 2級（高危）。應(yīng)控制好血壓，定期行肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、心電圖、 B超等檢查，檢測血壓對靶器官的損害。P：診斷計劃v1.肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、血糖v2.腹部 B超v3.胸片v4.心電圖，必要時行超聲心動檢查v5.查眼底治療計劃v 控鹽，＜ 6g/日v 戒煙限酒，不飲白酒，紅葡萄酒 150ml（ 3兩） /日；v 抗高血壓藥物：壽比山 poQd，絡(luò)活喜 5mgpoQd。v 晨起服藥。v 抗血小板治療：拜阿司匹林 QDv 適量運(yùn)動，低熱量飲食，控制體重。每天必須步行30分鐘，低脂肪、多纖維素、適量蛋白質(zhì)飲食。健康教育計劃v告知王先生，高血壓隨不可治愈，但可以控制，繼而不出現(xiàn)或延緩發(fā)生合并癥，減輕患者對血壓高的恐懼。v教會王先生及其家人使用血壓計，自我檢測血壓。v對王先生進(jìn)行高血壓相關(guān)知識的講解，讓其明白控制血壓的重要性，從而自覺參與到高血壓的治療中來。v發(fā)放健康教育材料。 5256782350 4659高血壓 糖尿病王先生的遺傳家系圖v每月測血壓一次，一年測一次血脂、血糖、電解質(zhì)、腎功能、心電圖，記錄體重指數(shù)、吸煙、飲酒情況及家庭狀況等。v在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年獲得健康教育材料 25種。v每月參加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站健康教育講課12次。留意小區(qū)宣傳欄內(nèi)的講課通知，有時會得到社區(qū)衛(wèi)生站醫(yī)務(wù)人員的電話通知。（ 2）、利用家庭及社區(qū)資源進(jìn)行健康管理 v王先生家庭和睦，是家中主要經(jīng)濟(jì)支柱，工作繁忙，愛人已退休，故愛人可以成為家庭健康生活方式的監(jiān)督員。v王先生父親、一兄長及本人患有高血壓，故其家族有明顯的高血壓遺傳傾向，王先生岳母患糖尿病，兒子體胖（身高175cm，體重 90kg），故應(yīng)定期監(jiān)測其血壓、血糖，并囑其積極減重。v王先生所在小區(qū)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站關(guān)系和諧，小區(qū)宣傳欄內(nèi)經(jīng)常張貼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的講課通知，故王先生家庭可及時獲得健康講座信息。v王先生發(fā)現(xiàn)高血壓在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行了 6個月的常規(guī)治療，每月（經(jīng)常周六周日）在愛人的陪同下到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站測血壓，同時按全科醫(yī)師要求，每天堅持步行鍛煉至少 30分鐘，不飲白酒，偶爾飲紅葡萄酒，未能戒煙，每天抽煙仍為 1
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