保險行業(yè)-意外險核保培訓(xùn)(編輯修改稿)
2025-01-18 11:56 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 一類 271 813000 附加險名稱 保額標(biāo)準(zhǔn)（按不同職業(yè)類別分列 人數(shù) 保險金額 詳見被保險人清單 271 27100000 保費合計（人民幣）：五萬肆千貳佰元整 保險期限：自 2023年 5月 21日零時起至 2023年 5月 20日二十四時止 特別約定： 本保險合同主險為團(tuán)體意外險，每人保額 3000元，附加險為《意外險附加傳染性非典保險》，每人保額 10萬元，其中非典身故保額和其它意外傷害身故殘疾保額均為 8萬元，非典醫(yī)療費報銷100％，限額 2萬元。 本項保險責(zé)任索賠事宜必須在縣級以上政府指定只能機(jī)構(gòu)臨床確診為非典型肺炎后方能受理，此前保險公司一律不受理任何索賠事宜。 本保險單保險期限為 1年，中途不得作任何變更和退保。 人員清單附后。 非典醫(yī)療索賠時可以用復(fù)印件。 案例 1 **人事局團(tuán)體人身意外傷害保險保單及賠案 賠案綜合報告書 賠款案號 被保險人： **市人事局 保險標(biāo)的 出險人員：余永康 出險日期： 2023年 4月 28日 出險地點： *****區(qū) 出險原因：死亡 損失金額： **人事局向我司投保的團(tuán)體人身意外傷害保險，保單號為**********，保險期限為 2023年 5月 21日起至 2023年 5月 20日止。 2023年 4月 28日，我司承保的 **市人事局職工余永康在 **市 **區(qū)**路因車禍死亡。 經(jīng)交警六支隊證明，事故屬實。 經(jīng)我司 *醫(yī)生核定，此事故應(yīng)屬我司賠付范圍，我司按 83000元(3000＋ 80000）計賠。 學(xué)平險（學(xué)幼短期、學(xué)幼綜合、附加學(xué)生健康險） 根據(jù)保監(jiān)發(fā)〖 2023〗 34號文件的規(guī)定，北京市、上海市、廣州市、深圳市的未成年人最高累計身故保額為 10萬元，其余地區(qū)為 5萬元。 根據(jù)保監(jiān)發(fā)〖 2023〗 65號文件的規(guī)定，學(xué)校不能以投保人名義為未成年學(xué)生投保學(xué)生平安保險，為未成年學(xué)生投保學(xué)平險的投保人應(yīng)當(dāng)是其父母，保險公司不得以團(tuán)險方式承保學(xué)平險，必須向每一位投保人簽發(fā)保單或其它保險憑證。 保險責(zé)任以條款規(guī)定為主，不能附加特別約定更改保險責(zé)任承保。 費率浮動由總公司掌握，分公司不得下浮。如果確系有統(tǒng)保業(yè)務(wù)且經(jīng)過分析有盈利， 特殊險種核保規(guī)則 歷史理賠資料對該險種的意義特別重大 ? 出國人員人身意外傷害保險、旅游安全人身意外傷害保險 前往目的主要應(yīng)為短期出國旅游或商務(wù)考察，一般一次性連續(xù)留置境外時間不超過 20天，以從事勞務(wù)輸出為目的的不能以此險種承保。 由于境外各個國家的政局、經(jīng)濟(jì)和治安狀況各不相同，因此所面臨的意外傷害的風(fēng)險也不同，請根據(jù)以下不同地區(qū)的情況分類承保： （ 1）被保險人其前往國家或地區(qū)如果政局穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)及治安狀況良好，醫(yī)療條件較好，可按條款規(guī)定以標(biāo)準(zhǔn)費率承保。 （ 2）被保險人前往的國家或地區(qū)，如果政局不穩(wěn)定，治安狀況不好，醫(yī)療衛(wèi)生條件較差，則須根據(jù)具體情況將費率上浮 12個職業(yè)類別承保。 （ 3）被保險人前往正在或經(jīng)常發(fā)生戰(zhàn)亂、政治動亂、恐怖活動及種族沖突等國家或地區(qū)，一般不予承保。 被保險人的保險金額一般不高于 RMB30萬元，超過 RMB30萬元者需由分公司書面上報總公司核保核賠中心審核，待同意后方可承保。 特殊險種核保規(guī)則 特殊險種核保規(guī)則 ? 君安行人身意外傷害保險、短期交通意外傷害保險等航意險替代產(chǎn)品 根據(jù)保監(jiān)會《關(guān)于加強(qiáng)航空意外保險市場監(jiān)管的緊急通知 (040209)》的要求，所有航意險的替代產(chǎn)品均需電腦聯(lián)網(wǎng)出單，采用文本打印保單方式，不可銷售手工保單。 ? 機(jī)動車輛司乘人員人身意外傷害保險 根據(jù)該險種的承保特點，存在一次事故全損的可能性，為避免巨災(zāi)損失，每座位保險金額不得高于 10萬，總保險金額超過 150萬元需辦理臨時分保。 目 錄 ? 核保環(huán)節(jié) ? 團(tuán)體業(yè)務(wù)核保規(guī)則 ? 個人業(yè)務(wù)核保規(guī)則 ? 卡式業(yè)務(wù)核保規(guī)則 ? 特殊險種核保規(guī)則 ? 特殊人群核保規(guī)則 ? 高保額件核保規(guī)則 ? 核保權(quán)限 ? 系統(tǒng)核保 、 錄入注意事項 ? 意外險產(chǎn)品系統(tǒng) ? 孕婦 懷孕 6個月以上（含 6個月）的孕婦原則上不同意投保意外險。 ? 殘疾人 殘疾限定：殘疾發(fā)生時間必須達(dá)兩年（含兩年）以上，且投保時殘缺部位及程度確定，無相關(guān)疾病或后遺癥。 殘疾人從事三類以上職業(yè)者，一般不予承保。 殘疾人作為被保險人投保時，一般不得附加意外傷害醫(yī)療險。輕微殘疾（如一手指缺失等）意外風(fēng)險不大者，核保人可酌情承保意外傷害醫(yī)療險。 特殊人群核保規(guī)則 ? 華僑、外籍人士、境外人士（含港、澳、臺） 投保資格：已在國內(nèi)居住并投資、工作半年以上的人員，并在投保當(dāng)?shù)赜泄潭ň幼〉刂氛摺? 應(yīng)要求客戶提供身份、居留、工作
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