【文章內容簡介】 用藥一次 即可 ②清潔 污染手術： 總預防用藥時間不超過 24小時 ，個別情況可延長至 48小時。 ③污染手術 ：酌情延長。 ④術前已形成感染： 按治療性應用而定。 衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知 中華人民共和國衛(wèi)生部 20230325 18:19:13 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 〔 2023〕 38號 各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產建設兵團衛(wèi)生局： 《 衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 》 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2023〕 48號）下發(fā)以來，各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構認真組織學習、貫徹落實，取得了一定的成效，部分地區(qū)醫(yī)療機構抗菌藥物應用比例有所下降，圍手術期抗菌藥物預防應用進一步規(guī)范。為繼續(xù)推進抗菌藥物臨床合理應用，根據 2023年度全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與細菌耐藥監(jiān)測結果，現(xiàn)就抗菌藥物臨床應用管理有關問題通知如下： 一、以嚴格控制 Ⅰ 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應 …… . 我部于 2023年 3月 24日印發(fā)的 《 衛(wèi)生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知 》 （衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 〔 2023〕 48號）同時廢止。 38號文 內容 一、 以嚴格控制 Ⅰ 類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。 二、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用。 三、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。 四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。 《 常見手術預防用抗菌藥物表 》 （附件 1） 手術名稱 抗菌藥物選擇 顱腦手術 第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松 頸部外科（含甲狀腺）手術 第一代頭孢菌素 經口咽部粘膜切口的大手術 第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手術 第一代頭孢菌素 周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素 腹外疝手術 第一代頭孢菌素 胃十二指腸手術 第一、二代頭孢菌素 闌尾手術 第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 結、直腸手術 第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑 肝膽系統(tǒng)手術 第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦 胸外科手術 (食管、肺 ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 心臟大血管手術 第一、二代頭孢菌素 泌尿外科手術 第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星 一般骨科手術 第一代頭孢菌素 應用人工植入物的骨科手術 (骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術 ) 第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松 婦科手術 第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑 剖宮產 第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥） Ⅰ 類切口預防用藥原則 ? 按照列表選藥 ? 氟喹諾酮類藥物不作為 手術預防 用藥， 泌尿外科手術除外 (限環(huán)丙沙星 )。 ? Ⅰ 類切口預防使用抗菌藥物比率 30% ? 高危因素 ? 高齡或免疫缺陷者等高危人群 （ 65歲以上、癌癥、糖尿病等） ? 手術范圍大、時間長、污染機會增加 ? 重要臟器（ 頭顱手術、心臟手術、眼內 等） ? 異物植入手術 （ 人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換 ） ? 顱腦手術：選擇透過血腦屏障的藥物。 可透過血腦屏障的抗菌藥物 分類 名稱 透過正常血腦屏障否 腦膜發(fā)炎 頭孢菌素類 頭孢曲松 可透過 其它藥物 碳青霉烯類 美羅培南 可透過 其它藥物 氯霉素類 氯霉素 可透過 磺胺類 磺胺嘧啶 為血中濃度 70% 抗真菌藥 氟康唑 可透過 附加損害導致的耐藥菌株 ? 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA) ? 耐萬古霉素腸球菌 (VRE) ? 產超廣譜 β內酰胺酶 (ESBLs) 菌株 ? 產質粒介導的 AmpC（頭孢菌素酶）菌株 ? 多重耐藥 (MDR)銅綠假單胞菌 ? 多重耐藥 (MDR)不動桿菌 ? 高致病性難辨梭狀芽孢桿菌 抗菌藥物導致的耐藥菌株 MRSA VRE 產 ESBLs 菌株 MDR銅綠假單胞菌 MDR不動桿菌 難辨梭狀芽孢桿菌 四代頭孢菌素 (頭孢吡肟 ) 碳青霉烯類 (亞胺培南 /美羅培南 )) 三代頭孢菌素 氟喹諾酮 抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 60 腎功能減退 患者抗菌藥物應用原則 ① 選則肝膽系統(tǒng)排泄，或經腎臟和肝膽系統(tǒng)同時排出的藥物。 劑量不需調整 或略減。 非腎臟排泄或多途經排泄的藥物： ? 大環(huán)內酯類 ：紅霉素、阿奇霉素、 ? 青霉素類： 氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、替卡西林 ? 頭孢菌素類 ：頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟 ? 其它 ：利福平、克林霉素、多西環(huán)素、甲硝坐、異煙肼、氯霉素、兩性霉素Ｂ、伊曲康唑口服液 腎功能減退 患者抗菌藥物的應用 ② 選則主要經腎排泄，但藥物本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性的藥物。 需適當減少 劑量 。 腎排泄，但無腎毒性或腎毒性小的藥物： ? 青霉素類 ：青霉素、羧芐西林、阿洛西林 ? 頭孢菌素類 ：頭孢唑啉、頭孢塞吩、頭孢氨芐、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南（泰能）、美羅培南 ? 喹諾酮類 ：氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星 ? 其 它 ： 磺胺甲惡唑、甲氧芐啶、氟康唑、吡嗪酰胺 腎功能減退 患者抗菌藥物應用原則 ③ 必需選則腎毒性強的抗菌藥物時，需進行血藥濃度監(jiān)測，調整給藥方案，達到個體化給藥。可以用肌酐清除率指標，調整給藥方案。 腎毒性藥物： ? 氨基糖苷類 ：慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、 阿米卡星、鏈霉素、 ? 四環(huán)素類 ： 四環(huán)素、土霉素 ? 其它： 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、氟 胞嘧啶、伊曲康唑注射劑 肝功能減退 患者抗菌藥物的應用 １、選則不經過肝臟代謝的藥物，藥物以原型經腎臟排泄。不需調整劑量。 常見藥物： ? 氨基糖苷類 ? 喹諾酮類 ? 萬古霉素類 ? 青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶 肝功能減退 患者抗菌藥物的應用 ２、主要由肝臟清除； ? 但藥物本身的毒性不大。應減量。 ３、藥物經肝、腎兩個途徑清除； 肝功能減退 患者抗菌藥物的應用 ? 常見藥物： ? 大環(huán)內酯類 ：紅霉素（不包括酯化物） ? 克林霉素類 ：林可霉素 ? 青霉素類 ：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、羧芐西林 ? 頭孢菌素類： 頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮 ? 其它： 甲硝唑、氟羅沙星、培氟沙星、氟胞嘧啶、伊曲康唑 肝功能減退 患者抗菌藥物的應用 ４、主要由肝臟清除，并可導致肝臟毒性反應發(fā)生，應避免使用此類藥物。 ? 常見藥物 ： ?氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑、特比萘芬、磺胺類藥 老年患者 抗菌藥物應用原則 ? 腎臟等器官生理功能減退。 ? 老年人接受腎排泄藥物時，應按輕度腎功能減退患者，減量給藥， 可用正常劑量的 2/3~1/2。 ? 老年患者宜選用毒性低并具有殺菌作用的抗菌藥物，如青霉素、頭孢菌素類。不宜選用氨基糖苷類、萬古霉素類毒性大的藥物。有明確指征必需使用時，應監(jiān)測血藥濃度、監(jiān)測肝、腎功能，調整給藥劑量。 新生兒 患者抗菌藥物應用原則 ? 新生兒特點 ：重要器官發(fā)育尚未成熟、肝酶分泌不足或缺乏、腎清除功能較差、生長發(fā)育隨日齡增加而迅速變化。 ? 避免用腎毒性大的藥物 ? 氨基糖苷類、萬古霉素類； ? 避免用氯霉素肝代謝的藥物。必需應用時，監(jiān)測血藥濃度、調整劑量。 ? 避免用四環(huán)素類、喹諾酮類、磺胺類（溶血 /新生兒核黃疸）、呋喃類（溶血）。 ? 青霉素類、頭孢類應減量。 ? 按日齡調整給藥劑量。 小兒 患者抗菌藥物應用原則 ? 避免用氨基糖苷類，必需使用時監(jiān)測血藥濃度、調整劑量、個體化給藥。 ? 萬古霉素和去甲萬古霉素在明確指征的前題下，監(jiān)測血藥濃度，個體化給藥。 ? 禁用四環(huán)素類。 ? 18歲以下避免使用喹諾酮類。 ? 按體表面積或公斤體重折算給藥。 ? 新生兒： 1個月以內 ? 嬰兒： 1歲以內 ? 幼兒： 1~3歲以內 ? 兒童： 4~12歲 ? 少年： 12~18歲 ? 青年： 18~35歲 ? 中年： 35~65歲 ? 老年： 65歲以上 妊娠期 患者抗菌藥物應用原則 ? FDA按照藥物在妊娠期應用的危險性，將藥物分為Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ、Ｘ類。 ? Ａ類 ：無危險性 ? Ｂ類 ：有明確指征時慎用。（動物無危險，人無資料） ? Ｃ類 ：確有指征時，充分權衡利弊決定是否選用。（動物有危險，人無資料） ? Ｄ類 ：避免應用。確有指征，受益大于風險時，嚴密觀察下慎用。（已證實對人類有危險） ? Ｘ類 ：禁用。（對人類致畸，危險大于受益） 哺乳期 患者抗菌藥物的應用 ? 通常母乳中藥物含量不高，不超過哺乳期患者每日藥量的１％；少數藥物乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四