【文章內(nèi)容簡介】 SOAP(SubjectiveObjectiveAssessmentPlan)準則（ S表主觀信息，如主訴； O表客觀信息，如化驗、實驗結(jié)果； A表評價，如診斷； P表計劃，如治療、藥物等。）的結(jié)構化病人就診編碼。l ICPC也可用于病情的進程編碼。系統(tǒng)醫(yī)學命名法l SNOMED （ Systematized Nomenclature of Human and Veterinary Medicine — 人類與獸類醫(yī)學系統(tǒng)術語）是美國病理學會（ CAP ）發(fā)展的，描述病理檢驗結(jié)果的醫(yī)學系統(tǒng)化術語。– SOMED 已在 40 多個國家得到應用。– SNOMED 對電子病歷系統(tǒng)的術語的標準化起著極為重要的意義。– 美國病理學會開始與信息標準組織 HL7 和放射學學會 — 國家電子制造商協(xié)會合作共同發(fā)展 SNOMED 。l SNOMED 支持疾病的多方面編碼，是一個術語系統(tǒng)。國際版（ SNOMED ）有 11軸（模塊），每一模塊為一個完整的等級分類系統(tǒng)。– 每一種疾病診斷包含局部解剖學代碼、形態(tài)學代碼、微生物學代碼和功能代碼，確切定義一種診斷需要 4種代碼復合。如診斷代碼 D－ 13510（鏈球性肺炎）等價于 T－ 2800（解剖代碼、肺部）， M－4000（形態(tài)學代碼、炎癥）， L－ 25116（微生物學代碼、鏈球菌）。SNOMED的 11個軸軸 定義 說明TMLCFJDPASG局部解剖形態(tài)學微生物學化學制品功能職業(yè)診斷過程 物理因素、力、作業(yè)社會關系一般狀況解剖術語細胞、組織、器官細菌和病毒藥物體征和癥狀描述職業(yè)的術語診斷術語管理、診斷和治療過程與疾病相關的設備和行為醫(yī)學上的社會條件和重要關系語法連接和資格l 通過使用復合和并列代碼以及連接詞如：“ 與 ” 、 “ 或 ” 、 “ 由 .....引起 ” 等代碼， SNOMED可組合醫(yī)學概念形成更復雜 的概念。幾乎所有 ICD中的所有術語都可由疾病和診斷（ D— 代碼）模塊合并而成。l 用 SNOMED術語系統(tǒng)書寫診斷報告很有前途，但用它形成復雜概念和復雜實體的規(guī)則尚待開發(fā)。因為各種代碼的自由組合，會出現(xiàn)無意義的代碼，而要讓計算機檢測代碼是否有意義，幾乎是不可能的。l 在 SNOMED 中的診斷可能包含 X 射線物相照片的編碼、形態(tài)特征代碼、活的生物體代碼和一些功能代碼。當明確的定義了這四種代碼以后，就相當于定義了一個標準的診斷代碼。例如：疾病代碼是： DE－14810肺結(jié)核（ D14800 ），例如：可以按照肺（T28000 ） + 肉芽瘤（ M44000 ） +分支桿菌肺結(jié)核（ L21801 ） +發(fā)燒（ F03003 ）。HL7醫(yī)學信息交換標準l HL7 產(chǎn)生于 1987 年，是一個專門規(guī)范醫(yī)療機構用于臨床信息，財務信息和管理信息電子信息交換的標準。l HL7 定義了有關病人登記、入院、出院和轉(zhuǎn)院、保險、付費和付款人、醫(yī)囑和實驗室檢驗結(jié)果、圖像研究、護理和醫(yī)師觀察資料、食囑、藥房醫(yī)囑、補充醫(yī)囑和主文件的數(shù)據(jù)傳送的標準化處理。l HL7 同時正在發(fā)展對預約安排，問題列表，臨床試驗注冊，病人入院，聲音口述，高級命令和生理信號的處理。l HL7 正在用新的面向?qū)ο蠹夹g發(fā)展原始類型處理。目前版本是 版。DICOM 數(shù)字化影像通信標準l 此標準由美國放射學學會 — 國家電子制造商協(xié)會（ACRNEMA ）發(fā)展而成。它為診斷和治療圖像定義了信息格式和通信標準。數(shù)字醫(yī)學影象傳送、顯示與存儲的標準。l DICOM 被大多數(shù)放射圖片的存儲和通信系統(tǒng)開發(fā)商支持。它同時又被整合到歐洲 EDICOM （醫(yī)學圖像通信）標準和日本網(wǎng)絡醫(yī)學通信標準中。日本圖像貯存和運載光盤系統(tǒng)支持 DICOM 醫(yī)學內(nèi)容。l DICOM 產(chǎn)生于 1985 年，當前已修訂為第三版并正式命名為 DICOM3 。 DICOM3 已被全世界的醫(yī)學影像設備制造商和醫(yī)學信息開發(fā)商的廣泛接收。l 統(tǒng)一醫(yī)學語言系統(tǒng)（ UMLS）l 通用過程術語（ CPT4）l 診斷相關分組（ DRGS）l 國家藥品編碼（ NDC）l 電子數(shù)據(jù)交換標準（ X12N）l 北美護理診斷協(xié)會碼第四節(jié) 我國醫(yī)學信息標準化進展l 國家標準 73行業(yè)標準 190個。l 醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范l 全國衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設備分類與代碼– 是國家標準商品物資分類與代碼 68類的延拓l 化學藥品分類與代碼l 全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范l SNOMED中文版l 醫(yī)院信息系統(tǒng)軟件基本規(guī)范 HL7委員會及發(fā)展史l HL7（ Health Level 7) 成立于 1987年 ,從 1994年起是美國國家標準局（ ANSI）授權的標準開發(fā)組織（ SDO）之一，是從事醫(yī)療服務信息傳輸協(xié)議及標準研究和開發(fā)的非盈利組織。HL7委員會及發(fā)展史 HL7委員會及發(fā)展史l HL7現(xiàn)有會員 2200多，其中團體會員超過 1500個，代表世界上主要國家和包括醫(yī)療方面 90％的信息系統(tǒng)供應商。l HL7委員會的目的是開發(fā)和研制醫(yī)院數(shù)據(jù)信息傳輸協(xié)議及標準，優(yōu)化臨床及其管理數(shù)據(jù)信息程序，降低醫(yī)院信息系統(tǒng)互連的成本，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)信息共享的程度。HL7委員會及發(fā)展史lHL7委員會目前（截至 2023年 12月為止）設立了 21個技術委員會–技術指導、構建回溯體系、 臨床上下文對象工作組 (CCOW) ， 臨床診斷支持，控制、查詢，教育，財務管理， 國際會員接納， 營銷，–病歷記錄、信息管理， 建模和方法學，醫(yī)囑、觀察資料，病人管理，病人護理， 人員管理，處理步驟改善， –出版， 臨床研究信息管理，工作安排和后勤，結(jié)構化文檔，術語 HL7委員會及發(fā)展史l15個特殊興趣委員會（ Special Interest Groups， SIGs）：– 阿登語法，附件，臨床指導方針， 臨床基因， 社會基本健康服務，兼容性， 電子病歷 (EHR),政府計劃 , 圖像集成 ,Java ,實驗室自動化和測試 ,藥物治療，安全和責任，模板， XMLHL7委員會及發(fā)展史HL7發(fā)展史lHL7作為標準它是開放系統(tǒng)互聯(lián)（ OSI）七層協(xié)議第七層（應用層）的協(xié)議。l 是作為規(guī)范各醫(yī)療機構之間，醫(yī)療機構與病人、醫(yī)療事業(yè)行政單位、保險單位以及其它單位之間各種不同信息系統(tǒng)之間進行醫(yī)療數(shù)據(jù)傳遞的標準。l 作為信息交換標準， HL7自 1987年發(fā)布 后相繼發(fā)布了 ， 2023年發(fā)布了 ，現(xiàn)已用 XML開發(fā)了 ，但HL7 ANSI正式發(fā)布的版本 。 HL7標準的目標與特點標準的目標與特點ISOOSI 網(wǎng)絡體系結(jié)構模型網(wǎng)絡體系結(jié)構模