【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 內(nèi)鏡下止血為主要處理手段，止血時(shí)應(yīng)當(dāng)注意仔細(xì)觀察出血部位，有條件者可以采用具有副送水功能的內(nèi)鏡進(jìn)行噴水沖洗觀察，可有更好的視野以及更為確切的止血效果。發(fā)現(xiàn)出血部位后內(nèi)鏡下止血的方法有：① 內(nèi)鏡下噴灑腎上腺素生理鹽水（ 1:100,000）；②黏膜下注射腎上腺素生理鹽水(1:500,000)；③ 內(nèi)鏡下氬離子凝固（ APC）止血；④ 電活檢鉗止血；⑤ 止血夾止血等?？梢愿鶕?jù)情況選擇最佳的止血方法。對(duì)于少量滲血，內(nèi)鏡噴灑腎上腺素生理鹽水即可有效，而大量的滲血?jiǎng)t可酌情選用內(nèi)鏡黏膜下注射腎上腺素生理鹽水，或采用電活檢鉗鉗夾止血以及 APC 止血，也可以用止血夾夾閉出血部位進(jìn)行止血。 (術(shù)后 30 天內(nèi)消化道出血 ) （ 1）診斷：患者有嘔血，黑便或暈厥等癥狀（一般出血量＞ 5070ml 即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲(chǔ)血量＞ 250－ 3000ml 即可出現(xiàn)嘔血），并伴有血壓下降大于 20 mmHg， 或脈率增快大于 20 次 /分鐘。實(shí)驗(yàn)室檢查：① 早期血象可無變化，若出血持續(xù) 34 天，則出現(xiàn)外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積持續(xù)降低等貧血的表現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)血紅蛋白下降大于 20g/L，則高度懷疑有延遲性出血，加之臨床嘔血、黑便等癥狀即可確診。② 患者可有高氮質(zhì)血癥，監(jiān)測(cè)血尿素氮的變化是判斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。胃鏡檢查是診斷上消化道出血重要的方法之一，可在出血后的 24～ 48小時(shí)內(nèi)行緊急胃鏡檢查，以確定食管、胃或十二指腸有無出血性病變，其陽(yáng)性率可達(dá) 95%左右。 診斷為遲發(fā)性出血后，首先進(jìn)行失血量的判斷。一般出血量在 1000 ml 以上或血容量減少 20%以上，為大量出血。常伴急性循環(huán)衰竭，需輸血糾正?？杀憩F(xiàn)為顯性出血 (嘔血或黑便 ,不伴循環(huán)衰竭 ) 和隱性出血 (糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 ) 。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于 1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于 l0 次／分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓＜ 90mmHg、心率 120 次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。 （ 2）處 理：確診為延遲性出血后應(yīng)在 24～ 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡檢查是延遲性出血最有效的治療手段，檢查同時(shí)備好止血藥物和器械，相關(guān)處理方法參見前述內(nèi)鏡下止血方法。對(duì)于大量失血有內(nèi)鏡檢查禁忌證者則不宜作此項(xiàng)檢查 : 如心率＞ 120次 /分鐘 ,收縮壓＜ 90 mm Hg或較基礎(chǔ)收縮壓降低＞ 30 mm Hg、血紅蛋白＜ 50 g/L等 ,此類患者應(yīng)立即建立快速靜脈通道補(bǔ)液或血漿糾正循環(huán)衰竭 , 血紅蛋白上升至 70 g/L 后再行檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。內(nèi)鏡止血治療后轉(zhuǎn)為內(nèi)科保守治療，應(yīng)用抑酸藥 物質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑 80mg靜脈注射，以后 8mg/小時(shí)，持續(xù)靜滴 72小時(shí)。生長(zhǎng)抑素（思他寧）250ug在 3－ 5分鐘內(nèi)靜脈推注，然后以 250 ug/小時(shí)的滴速 ,持續(xù)靜滴 3 天，以鞏固療效。必要時(shí)可加用止血藥物立止血或止血敏等。除了止血藥以外，還可根據(jù)需要使用思他寧等藥物。 （ 3）手術(shù)指征：經(jīng)上述多種方法治療后 12 個(gè)小時(shí)內(nèi)不能止血者，或止血后又反復(fù)出血，內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍底有暴露大血管出血或較為嚴(yán)重的動(dòng)脈出血，可考慮行外科手術(shù)治療。 （三）穿孔 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展 ,穿孔發(fā)生率有下降趨勢(shì) ,目前約為 ‰。發(fā)生穿 孔的高危因素有 :病變位于胃體中、上部 ,合并潰瘍形成及腫瘤直徑≥ 3mm。 （ 1）診斷：當(dāng)發(fā)生術(shù)中穿孔時(shí)，內(nèi)鏡下直觀表現(xiàn)為胃壁塌陷，黏膜皺襞皺縮，內(nèi)鏡下充氣無法將胃壁充開，當(dāng)發(fā)生此類情況時(shí)應(yīng)當(dāng)高度懷疑術(shù)中穿孔。詳細(xì)檢查手術(shù)創(chuàng)面有無瘺口，觀察是否有皮下氣腫出現(xiàn)。如內(nèi)鏡下能夠觀察到胃壁外大網(wǎng)膜或胃壁外臟器則可更加肯定穿孔的發(fā)生。有條件者可拍攝患者左側(cè)臥位 X片 ,觀察是否有腹部游離氣體出現(xiàn)以便及時(shí)確診。 （ 2）治療：以內(nèi)鏡下處理為主。發(fā)現(xiàn)術(shù)中穿孔后，應(yīng)立即充分吸引胃腔內(nèi)氣體，并以止血夾封閉穿孔，當(dāng)穿孔較大 時(shí)可利用大網(wǎng)膜將其封閉。由于術(shù)前患者大多禁食或進(jìn)行過腸道準(zhǔn)備，穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕，金屬夾縫合穿孔后氣腹可以很快得到控制，保守治療一般均能成功 （ 3）術(shù)后治療 :① 監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征 。② 術(shù)后持續(xù)胃腸減壓 。 ③ 嚴(yán)重穿孔氣腹可能導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征 (ACS),從而引起呼吸功能受損或休克等 ,因此當(dāng)腹腔內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)使用 14G 穿刺針在腹部 B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺抽氣減壓 。 ④ 由于術(shù)前禁食及胃酸的抗菌作用 ,胃腔內(nèi)相對(duì)為無菌狀態(tài) ,因此在穿孔封閉后 ,只需預(yù)防性靜脈使用抗生素 2 天。 后遲發(fā)性穿孔 （ 1）診斷： ESD 術(shù)后遲發(fā)性穿孔更為少見。潰瘍穿孔根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為3 種類型，即急性、亞急性和慢性。穿孔的類型主要取決于切除病變部位。如胃的前壁或上下緣的潰瘍，容易產(chǎn)生急性穿孔；位于胃后壁的潰瘍，由于緊貼鄰近器官，易受粘連限制往往產(chǎn)生慢性穿孔。急性穿孔可表現(xiàn)為較典型的穿孔癥狀，穿孔前潰瘍癥狀常有加重，突發(fā)上腹部劇烈持續(xù)的疼痛，并迅速蔓延至全腹，可伴有惡心嘔吐或合并有休克癥狀；腹肌緊張強(qiáng)直呈板樣硬 (但老年人腹肌松弛，故肌強(qiáng)直不明顯 )，有明顯壓痛及反跳痛；肝濁音區(qū)縮小或消失；腸鳴音減弱或消失；直 腸指診檢查右側(cè)有壓痛。慢性穿孔則上述癥狀表現(xiàn)不典型。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。輔助檢查： X 線檢查膈下有游離氣體存在， B超及腹膜腔穿刺可發(fā)現(xiàn)腹腔積液，即可明確診斷。 （ 2）處理：術(shù)后遲發(fā)性穿孔往往是微小穿孔，極少出現(xiàn)大的穿孔，主要仍以內(nèi)科保守治療為主，措施為：① 監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度和心電圖等重要生命體征，② 持續(xù)胃腸減壓、禁食、半臥位，直至肛門排氣，腸鳴音恢復(fù)，腹膜炎體征明顯減輕為止；③ 抑制胃酸分泌藥物的應(yīng)用；④ 維持水電解質(zhì)平衡及靜脈高營(yíng)養(yǎng)；⑤ 應(yīng)用抗生素進(jìn)行感染控制。⑥ 如持續(xù)保 守治療不能有效，則可考慮急診手術(shù)治療。 第三節(jié) 知情同意書 姓名 ______________ ID|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 胃癌早診早治項(xiàng)目知情同意書 在您決定是否參加該篩查項(xiàng)目之前，請(qǐng)仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。您可以和您的親屬、朋友一起討論，或請(qǐng)醫(yī)生給予解釋，然后做出決定。 一、項(xiàng)目開展的背景和目的 胃癌是嚴(yán)重威脅人民生命和健康的疾病，也是我國(guó)因病死亡的主要原因之一。目前通過臨床癥狀就診，多為中晚期病人，治療費(fèi)用昂貴而且效果不 佳，造成病人痛苦和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 通過醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，已經(jīng)證實(shí)胃癌是慢性疾病，發(fā)生發(fā)展有一過程，可以通過科學(xué)有效的技術(shù)方案對(duì)人群進(jìn)行篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期胃癌及癌前病變。通過有效治療，可以阻斷胃癌的發(fā)展和治愈胃癌。早診早治不僅使胃癌病人痛苦小，經(jīng)濟(jì)花費(fèi)少，而且病人可以很快恢復(fù)健康，與健康人一樣工作生活。 早診早治是目前控制人群胃癌的有效措施。 中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金的胃癌早診早治項(xiàng)目是由國(guó)家財(cái)政撥付專款，由政府組織，并指定具體醫(yī)療單位負(fù)責(zé)實(shí)施的社會(huì)公益項(xiàng)目。 本 次胃癌篩查是免費(fèi)的，中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金將支付您參加本次篩查的相關(guān)檢查費(fèi)用，但不包括治療費(fèi)用。治療費(fèi)用由您所參加的“新農(nóng)合” /其他醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人分擔(dān)。 本項(xiàng)目將在 XXX縣 XXX 醫(yī)院進(jìn)行。 二、 篩查過程 我們邀請(qǐng)您參加本次胃癌早診的血清學(xué)及內(nèi)鏡檢查 。 檢查時(shí)先進(jìn)行問卷調(diào)查和抽血；然后根據(jù)實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果，一部分被調(diào)查者要接受胃鏡檢查，還要在規(guī)定部位取活檢，用以病理學(xué)診斷。如果發(fā)現(xiàn)患有胃癌或癌前病變（如重度異型增生等）我們會(huì)幫助您聯(lián)系醫(yī)院，安排必要的治療。 三、 參加篩查可能的受益 如果您參加 檢查，可全面了解您的食管、胃和十二指腸功能和形態(tài)的改變，如發(fā)現(xiàn)腫瘤可及時(shí)治療。篩查出來的可干預(yù)的癌前病變及癌癥病人，將會(huì)得到及時(shí)和優(yōu)先治療。我們將負(fù)責(zé)為您提供治療的便利和相關(guān)信息。 四、哪些人不宜參加本項(xiàng)篩查 不宜接受胃鏡檢查者包括：① 比較嚴(yán)重的高血壓、心臟病患者（例如血壓≥ 180/120 mm Hg）。② 嚴(yán)重通氣障礙的呼吸系統(tǒng)疾病患者。③ 嚴(yán)重智障或語(yǔ)言交流障礙的人。④ 妊娠期婦女。 五、參加篩查可能帶來的不適與風(fēng)險(xiǎn) 內(nèi)鏡檢查是安全的。但也有個(gè)別情況，可能會(huì)發(fā)生出血（但大多為少量出血）、胃穿孔等合并 癥，但發(fā)生機(jī)會(huì)很低，如出血為 7%，穿孔為 ‰。即使發(fā)生合并癥，經(jīng)及時(shí)處理不會(huì)造成危害和累及生命。但在極少數(shù)情況下也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。如果您想進(jìn)一步了解情況，請(qǐng)與檢查小組的醫(yī)生聯(lián)系。 六、保密原則 您的所有個(gè)人資料將被保密，由承擔(dān)該項(xiàng)目的 XXX 縣 XXX 單位妥善保存。任何有關(guān)本項(xiàng)目的公開報(bào)告將不會(huì)披露您的個(gè)人信息。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護(hù)您的隱私。 我們將保存本項(xiàng)目所采取的標(biāo)本資料，并可能在以后的研究中使用， 標(biāo)本上貼有帶編碼的標(biāo)簽，不會(huì)出現(xiàn)您的姓名，您的所有信息將會(huì)保密。 七、自愿原則 是 否參加此篩查項(xiàng)目完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項(xiàng)目，或隨時(shí)退出本項(xiàng)目，您即使不參加或退出本項(xiàng)目也不會(huì)影響您的醫(yī)療或其他方面的利益。如果您選擇參加本項(xiàng)目，我們希望您能堅(jiān)持完成全部篩查過程。 八、如何獲得更多的信息 如果您對(duì)本篩查項(xiàng)目有任何疑問，可以與 XXX 縣 XXX 單位的 XXX 醫(yī)生聯(lián)系。 地址： 電話： 九、自我申明 我已閱讀或聽懂本知情同意書的講解，理解了全部?jī)?nèi)容。一些問題已與相關(guān)人員討論，并得到滿意答復(fù) ，我同意參加此次篩查。 參加者簽字： 日期： 年 月 日 十、證明人聲明 我已向受檢對(duì)象宣讀和解釋了本知情同意書，受檢本人已經(jīng)理解并同意參加本項(xiàng)目。 證明人簽字： 日期： 年 月 日 第四 節(jié) 基線調(diào)查用表 表 31 早診早治項(xiàng)目開展地區(qū)基本情況調(diào)查表 地區(qū)名稱： 省 市（縣） 人 口 情 況 年齡組 男 女 合計(jì) 0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 24 表 32 胃癌早診早治項(xiàng)目 __________________ 醫(yī)院胃 癌診治情況基線調(diào)查表 年 度 診 斷 情 況 治 療 情 況 組織病理 1 細(xì)胞學(xué) 影像學(xué)2 臨床診斷 3 常規(guī)治療 輔助治療 高級(jí)別上皮內(nèi)腫瘤 粘膜 內(nèi)癌 粘膜 下癌 浸潤(rùn)癌 外科手術(shù) 放射治療 粘膜切除 其它 化療 中醫(yī)藥 其它 年合計(jì) 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合計(jì) 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 年合計(jì) 1 季度 2 季度 3 季度 4 季度 總計(jì) 平均 注： 1病理診斷包括外科手術(shù)切除大標(biāo)本和胃鏡活檢組織。 2 影像學(xué)診斷包括 x線 ,CT,內(nèi)鏡等。 3 臨床診斷包括根據(jù)癥狀和體征做出的診斷以及死后推斷 25 表 33 癌癥防治知識(shí)調(diào)查表 ID： |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 調(diào)查對(duì)象姓名： __________________ 調(diào) 查 時(shí) 間： ______年 月 日 第一部分（癌癥綜合知識(shí) ） (可多選 )? ，肝癌，胃癌，食管癌 |___| 、直腸癌 |___| ，