【文章內容簡介】 況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。 第 三十二 條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者 姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 第 三十 條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫 日期。 第 三十 一 條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第 三十 二 條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第 三十 三 條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。 醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一 12 個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 一般情況 下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據實補記醫(yī)囑。 第 三十 四 條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十 五 條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四 章 打印病歷 內容及要求 第三十 六 條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 第三十 七 條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一 選用 A4紙 張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十 八 條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十 九 條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 286號）的規(guī) 定書寫。 第 四 十條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（ 1994年衛(wèi)生部令第 35 號）有關規(guī)定執(zhí)行。 第 四 十 一 條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第 四 十 二 條 電子病歷基本規(guī)范按 衛(wèi)生部 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》 。 第 四 十 三 條 本規(guī)范自 2020年 6月 1日起施行。 第二 部分 門（急）診病歷、處方書寫要求及格式 一、 門（急）診初診病歷書寫 內容 要求及 格式 書寫 要求 初診病歷記錄書寫 內容 應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及 治療意見和醫(yī)師簽名等。 格式 [示例 ] 就診日期： 年 月 日 時 分（急診病歷要求到“分”）就診科別： T ℃ P 次 /min R 次 /min BP mmHg（急診病歷要求） 主訴： 13 現(xiàn)病史： 既往史： 查體：（包括各種陽性體征和重要的陰性體征） ?？魄闆r：（?？朴幸髸r） 輔助檢查： 1． 2． 初步診斷： 1． 2． 處 理： 1． 2． 接診醫(yī)師簽名： 二、 門 （急） 診復診病歷書寫格式 書寫要求 復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 格式 [示例 ] 就診日期： 年 月 日 時 就診科室： 主訴： 病史： （同?？撇∪藦驮\ 時 重點記錄上次診治后病情或癥狀；上次檢查結果） 查體： （同專科病人復診 時 重點記錄主要陽性體征變化和新的陽性體征發(fā)現(xiàn)） 輔助檢查： 1． 2． 診 斷： 1． 2． 處 理： 1． 2． 接診醫(yī)師簽名： 三、 急 （ 門 ）診 留院 觀察 病歷 書寫要求和格式 （一） 急（門）診 留 院 觀察 記錄格式（ 采用表格 式 ， 病人進入 留觀病房或 觀察室后 6 小時內完成。 14 因搶救急?；颊?，未能及時書寫的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小 時內據實補記，并加以注明。 ） （二） 急（門）診 留院觀察 病程 記錄要求： 1． 急（門）診 留觀記錄用住院病歷副頁書寫。 急（門）診 留觀病歷的內容包括：簡要的病史特點、本次診斷、 診療措施 。 每次記錄要有記錄時間，并精確到分鐘。記錄內容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。 3． 應對患者的癥狀、體 征、治療以及病情變化情況進行詳盡的觀察， 留觀病例的病程記錄每 24小時不得少于 2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會診或轉診、收入院、轉院 、出院 等均應有相應記錄。 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄，其內容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。 留觀結束后應在病程記錄中有“留觀 小結”，內容包括： 留觀時情況、診療經過、有關復診醫(yī)囑的說明，離開時病情及 留觀診斷 。記錄簡單明確，患者離開留觀室時應記錄去向。 留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時醫(yī)囑”單開具。 留觀病歷由急診 科整理后 歸病案室 保管，保存期為 15年。留觀病人離院時，經治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊中將留觀時情況、診療經過、有關復診醫(yī)囑給予說明，交由患者自 行攜 帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排 序 在住院病歷后面。 （三）留院觀察 病歷 格式 [示例 ] 廣西 醫(yī)院 15 急（門 ） 留 院 觀 察 病 歷 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 科別 聯(lián)系地址 電 話 就診方式： 步行 扶行 輪椅 平車 救護車 急診 接診 時間： 藥物過敏史 留觀日期 年 月 日 時 分 送診（聯(lián)系）人 與患者關系 電話 病史敘述者 主 訴： 現(xiàn)病史： 其他病史（記錄與本次疾病相關的病史）： 體格檢查 T ℃ P 次 /分 R 次 /分 BP