【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。 第 三十二 條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者 姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 第 三十 條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě) 日期。 第 三十 一 條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 第 三十 二 條 病危（重）通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 第 三十 三 條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一 12 個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 一般情況 下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 第 三十 四 條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。 第三十 五 條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫(xiě)為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 第四 章 打印病歷 內(nèi)容及要求 第三十 六 條 打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。 第三十 七 條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一 選用 A4紙 張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。 第三十 八 條 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十 九 條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔 2020〕 286號(hào)）的規(guī) 定書(shū)寫(xiě)。 第 四 十條 特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（ 1994年衛(wèi)生部令第 35 號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第 四 十 一 條 中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范由國(guó)家中醫(yī)藥管理局另行制定。 第 四 十 二 條 電子病歷基本規(guī)范按 衛(wèi)生部 《電子病歷基本規(guī)范（試行）》 。 第 四 十 三 條 本規(guī)范自 2020年 6月 1日起施行。 第二 部分 門(mén)（急）診病歷、處方書(shū)寫(xiě)要求及格式 一、 門(mén)（急）診初診病歷書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容 要求及 格式 書(shū)寫(xiě) 要求 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě) 內(nèi)容 應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及 治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 格式 [示例 ] 就診日期： 年 月 日 時(shí) 分（急診病歷要求到“分”）就診科別： T ℃ P 次 /min R 次 /min BP mmHg（急診病歷要求） 主訴： 13 現(xiàn)病史： 既往史： 查體：（包括各種陽(yáng)性體征和重要的陰性體征） 專科情況：（?？朴幸髸r(shí)） 輔助檢查： 1． 2． 初步診斷： 1． 2． 處 理： 1． 2． 接診醫(yī)師簽名： 二、 門(mén) （急） 診復(fù)診病歷書(shū)寫(xiě)格式 書(shū)寫(xiě)要求 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 格式 [示例 ] 就診日期： 年 月 日 時(shí) 就診科室： 主訴： 病史： （同?？撇∪藦?fù)診 時(shí) 重點(diǎn)記錄上次診治后病情或癥狀；上次檢查結(jié)果） 查體： （同專科病人復(fù)診 時(shí) 重點(diǎn)記錄主要陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)） 輔助檢查： 1． 2． 診 斷： 1． 2． 處 理： 1． 2． 接診醫(yī)師簽名： 三、 急 （ 門(mén) ）診 留院 觀察 病歷 書(shū)寫(xiě)要求和格式 （一） 急（門(mén)）診 留 院 觀察 記錄格式（ 采用表格 式 ， 病人進(jìn)入 留觀病房或 觀察室后 6 小時(shí)內(nèi)完成。 14 因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 ） （二） 急（門(mén)）診 留院觀察 病程 記錄要求： 1． 急（門(mén)）診 留觀記錄用住院病歷副頁(yè)書(shū)寫(xiě)。 急（門(mén)）診 留觀病歷的內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要的病史特點(diǎn)、本次診斷、 診療措施 。 每次記錄要有記錄時(shí)間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。 3． 應(yīng)對(duì)患者的癥狀、體 征、治療以及病情變化情況進(jìn)行詳盡的觀察， 留觀病例的病程記錄每 24小時(shí)不得少于 2次，急、危、重癥隨時(shí)記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級(jí)醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會(huì)診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院 、出院 等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。 留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀 小結(jié)”，內(nèi)容包括： 留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說(shuō)明，離開(kāi)時(shí)病情及 留觀診斷 。記錄簡(jiǎn)單明確，患者離開(kāi)留觀室時(shí)應(yīng)記錄去向。 留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時(shí)醫(yī)囑”單開(kāi)具。 留觀病歷由急診 科整理后 歸病案室 保管，保存期為 15年。留觀病人離院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門(mén)診病歷手冊(cè)中將留觀時(shí)情況、診療經(jīng)過(guò)、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說(shuō)明，交由患者自 行攜 帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排 序 在住院病歷后面。 （三）留院觀察 病歷 格式 [示例 ] 廣西 醫(yī)院 15 急（門(mén) ） 留 院 觀 察 病 歷 姓 名 性別 年齡 職業(yè) 婚姻 民族 科別 聯(lián)系地址 電 話 就診方式： 步行 扶行 輪椅 平車 救護(hù)車 急診 接診 時(shí)間： 藥物過(guò)敏史 留觀日期 年 月 日 時(shí) 分 送診（聯(lián)系）人 與患者關(guān)系 電話 病史敘述者 主 訴： 現(xiàn)病史： 其他病史（記錄與本次疾病相關(guān)的病史）： 體格檢查 T ℃ P 次 /分 R 次 /分 BP