【文章內容簡介】 記錄率 98% 2繼續(xù)醫(yī)學教育 合格率 98%，科室 2 周一次，院科學習參學率 95%，三基訓練合格率 98%，補考合格率 100% 2醫(yī)療事故與糾紛 各種損傷性操作與手術、麻醉簽字率 100%，一、二級事故發(fā)生率 0，三四級事故＜ ，醫(yī)療糾紛＜ 3/萬 2病員滿意度 95% 科室醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案 一、指導思想 科室 醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高 科室 的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。 二、組織領導 科室 醫(yī)療質量管理 組 負責 科室 醫(yī)療質量管理，制定 科室 質量管理方案，對科室 醫(yī)療質量管理做出評估，制定改進措施。 科主任 是醫(yī)療質量管理的第一責任人。 接受 醫(yī)務處 、 護理部、 質控科、 院感 科 等職能部門 對 醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督， 認真聽取 評價 ，履行 改進措施。 科室醫(yī)療質量管理 組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核。科主任是科室質量管理的第一責任人。 科室 實行醫(yī)療質量管理 “ 全員參與 ” 、 “ 全過程監(jiān)控 ” 制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。 科室 實行醫(yī)療質量管理責任追究制。 三、 科室 醫(yī)療質量管理內容 （一）強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度 、醫(yī)患溝通制度、新技術準入制度 等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、 使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。 優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。 進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。 規(guī)范醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，進一步完善醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。 加強應急管理，定期開展應急演練。 8．加強全 科 培訓，醫(yī)務人員 “ 三基 ” 必須人人達標。 9． 加強全 科 質量和安全教育，提高全 科 質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。 （二）加強手術醫(yī)療安全管理。 實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據患者病情變化和評估結果調整診療方案。 實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。 （三）嚴格執(zhí)行查對制度 ，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患者； 抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進行患者識別； 建立健全 術前醫(yī)患溝通制度；術前患者確認制度； 手術責任者應按照上述制度的要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者； 建立健全 科室 急診與病區(qū)； 科室 急診與手術室； 科室 急診與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別 和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全 科室 病區(qū)與手術（麻醉）； 科室病區(qū) 與 ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄； 建立健全腕帶標識制度； 腕帶標識清楚，包括患者的病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等信息； 對于手術，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法； 患者佩戴腕帶標識應準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。 （四）嚴格執(zhí) 行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。 建立健全手術前確認制度與工作流程； 建立手術患者及物品交接記錄表，登記并記錄 ,手術所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）， 科室 病區(qū)護士與手術室護士做好交接； 制定術前手術醫(yī)生在患者手術部位標識的制度與規(guī)范； 手術醫(yī)生應在術前對患者手術部位進行體表標識，并與患者共同確認及核對； 病區(qū)護士在 移交病人時應 與手術室護士及患者三方核對，再次確認手術部位體表標識； 手術醫(yī)生，麻醉師、手術室護士、患者在麻醉開始前，應進行四方核對，再次確認手術部位及體表標識。 （五）著力落實 科室 感染管理各項措施。 貫徹落實《 科室 感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強 科室 感染控制工作，有效預防和控制 科室 感染，開展 科室 感染治理相關活動。 （六）以貫徹實施《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》為重點，認真做好 科室的 醫(yī)療技術臨床應用管理、促進 科室 臨床合理用藥等項工作。 認真貫徹《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、實施醫(yī)療技術準入制度，促進醫(yī)療技術臨床合理應用，持續(xù)提高醫(yī)療質量， 保障醫(yī)療安全。 （ 1） 科主任 作為 科室 醫(yī)療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健科室 醫(yī)療技術臨床應用管理的相關規(guī)章制度，建立 科室 醫(yī)療技術管理檔案。對開展的第一類醫(yī)療技術進行技術審核，嚴格管理。 （ 2）對已經開展的醫(yī)療技術進行全面清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)