【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 胰腺癌。十二、肝功能　?。ㄒ唬┑鞍踪|(zhì)代謝功能檢測(cè)　　、球蛋白比值測(cè)定　　【參考值】　　正常成人血清總蛋白60～80g／L，清蛋白40～55g／L，球蛋白20～30g／L，A／G為（～）：1。　　【臨床意義】　　常用于檢測(cè)慢性肝損傷，并可反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞儲(chǔ)備功能。　?。?）血清總蛋白及清蛋白增高見于各種原因?qū)е碌难簼饪s（嚴(yán)重脫水，休克，飲水量不足）、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。　?。?）血清總蛋白及清蛋白降低：①肝細(xì)胞損害：常見肝臟疾病有亞急性重癥肝炎、慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、肝癌等，以及缺血性肝損傷、毒素誘導(dǎo)性肝損傷。血清總蛋白60g／L或清蛋白25g／L稱為低蛋白血癥，臨床上常出現(xiàn)嚴(yán)重水腫及胸、腹水。②營(yíng)養(yǎng)不良。③蛋白丟失過多：如腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴(yán)重?zé)齻?、急性大失血等。④消耗增加：見于慢性消耗性疾病，如重癥結(jié)核、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及惡性腫瘤等。⑤血清水分增加：如水鈉潴留或靜脈補(bǔ)充過多的晶體溶液?！　。?）血清總蛋白及球蛋白增高：當(dāng)血清總蛋白80g／L或球蛋白35g／L，分別稱為高蛋白血癥或高球蛋白血癥。①慢性肝臟疾?。喊ㄗ陨砻庖咝月愿窝住⒙曰顒?dòng)性肝炎、肝硬化、慢性酒精性肝病。②M球蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等。③自身免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等。④慢性炎癥與慢性感染：如結(jié)核病、瘧疾、黑熱病。　?。?）血清球蛋白濃度降低：①免疫功能抑制：如長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑。②先天性低γ球蛋白血癥?！　。?）A／G倒置：見于嚴(yán)重肝功能損傷及M蛋白血癥，如慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌、多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等?！　　　　緟⒖贾怠俊　〈姿崂w維素膜法：清蛋白（62%～71%）　　α1球蛋白 （3%～4%）　　α2球蛋白 （6%～10%）　　β球蛋白 （7%～11%）　　γ球蛋白 （9%～18%）　　【臨床意義】　　（1）肝臟疾?。喝缏愿窝?、肝硬化、肝細(xì)胞型肝癌（常合并肝硬化）時(shí)，清蛋白降低，ααβ球蛋白也有減少傾向；γ球蛋白增加，在慢性活動(dòng)性肝炎和失代償?shù)母斡不黾佑葹轱@著?！　。?）M蛋白血癥：如多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等，清蛋白濃度降低，單克隆γ球蛋白明顯升高，亦有β球蛋白升高，偶有α球蛋白升高。大部分病人在γ區(qū)帶、β區(qū)帶或β區(qū)帶與γ區(qū)帶之間可見結(jié)構(gòu)均一、基底窄、峰高尖的M蛋白?！　。?）腎病綜合征、糖尿病、腎?。河捎谘龈?，可致α2及β球蛋白增高，清蛋白及γ球蛋白降低?！　。?）結(jié)締組織病伴有多克隆γ蛋白增高。　　　　【參考值】1歲：1OOmg／L；1～3歲：168～281mg／L；成人：280～360mg／L。　　【臨床意義】　?。?）降低：①營(yíng)養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤。②肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝住⒏斡不⒏伟┘澳懼俜e性黃疽。對(duì)早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價(jià)值。　?。?）增高：見于霍奇金淋巴瘤?！　?除組織因子及由內(nèi)皮細(xì)胞合成的vW因子外，其他凝血因子幾乎都在肝臟中合成；凝血抑制因子如抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、α2巨球蛋白、α1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝臟合成。凝血因子半衰期比清蛋白短得多，因此在肝功能受損的早期，清蛋白檢測(cè)完全正常，而維生素K依賴的凝血因子卻有顯著降低，故在肝臟疾病早期可用凝血因子檢測(cè)作為過篩試驗(yàn)。通常進(jìn)行的過篩試驗(yàn)有：　　（1）凝血酶原時(shí)間（PT）測(cè)定：急性病毒性或酒精性肝炎PT延長(zhǎng)極少超過3s；慢性肝炎患者PT一般均在正常范圍內(nèi)，但在進(jìn)展為肝硬化后，PT則延長(zhǎng)。PT延長(zhǎng)是肝硬化失代償期的特征，也是診斷膽汁淤積，肝臟合成維生素K依賴因子Ⅱ、V、Ⅶ、X是否減少的重要實(shí)驗(yàn)室檢查。在暴發(fā)性肝炎時(shí)，如PT延長(zhǎng)、纖維蛋白原及血小板都降低，則可診斷為DIC?！　。?）活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定（APTT）：嚴(yán)重肝病時(shí)，致使APTT延長(zhǎng)；維生素K缺乏時(shí)，APTT亦可延長(zhǎng)。　?。?）凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定：肝硬化或急性暴發(fā)性肝功能衰竭合并DIC時(shí)，TT是一個(gè)常用的檢測(cè)手段?！　。?）抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）測(cè)定：嚴(yán)重肝病時(shí)ATⅢ活性明顯降低，合并DIC時(shí)降低更顯著?！　　　　緟⒖贾怠俊　?8～72μmol／L?！　　九R床意義】　　（1）升高：①生理性增高見于進(jìn)食高蛋白飲食或運(yùn)動(dòng)后。②病理性增高見于嚴(yán)重肝損害（肝硬化、肝癌、重癥肝炎等）、上消化道出血、尿毒癥及肝外門脈系統(tǒng)分流形成?！　。?）降低：低蛋白飲食、貧血?！　。ǘ┲惔x功能檢測(cè)　　血清膽固醇和膽固醇酯測(cè)定　　【參考值】　　～／L；～／L；膽固醇酯：游離膽固醇=3：1?！　　九R床意義】　　、暴發(fā)性肝功能衰竭時(shí)，血中總膽固醇也降低?！　?，其中以游離膽固醇增加為主。膽固醇酯與游離膽固醇比值降低。　　，血中總膽固醇減少?！　。ㄈ┠懠t素代謝檢測(cè)　?。⊿TB）測(cè)定　　【參考值】　　～／L?！　　九R床意義】　?。?）判斷有無黃疽、黃疸程度及演變過程：當(dāng)STB17μmol／L，但／L時(shí)為隱性黃疸或亞臨床黃疸；～171μmol／L為輕度黃疸，171～342μmol／L為中度黃疸，342μmol／L為重度黃疸。在病程中檢測(cè)可以判斷療效和指導(dǎo)治療?！　。?）根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因?！　。?）根據(jù)總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型?！　。–B）與非結(jié)合膽紅素（UCB）測(cè)定　　【參考值】　　結(jié)合膽紅素0～／L,／L?！　　九R床意義】　　根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型，如CB／STB20%提示為溶血性黃疸，20%～50%之間常為肝細(xì)胞性黃疸，比值50%為膽汁淤積性黃疸?！　　　　緟⒖贾怠俊　￡幮?。　　【臨床意義】　　尿膽紅素試驗(yàn)陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見于：　　（1）膽汁排泄受阻：肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等；肝內(nèi)小膽管壓力升高，如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。　?。?）肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。　?。?）黃疸鑒別診斷?！　。?）堿中毒?！　　　　緟⒖贾怠俊　《ㄐ裕宏幮曰蛉蹶栃浴！　　九R床意義】　　（1）尿膽原增多：①肝細(xì)胞受損如病毒性肝炎、藥物或中毒性肝損害；②溶血性貧血及巨幼細(xì)胞貧血；③內(nèi)出血、充血性心力衰竭伴肝淤血時(shí)；④腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原重吸收增加。使尿中尿膽原排出增加?！　。?）尿膽原減少或缺如：膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增加?！　。ㄋ模┠懼岽x檢測(cè)　　【參考值】　　總膽汁酸（酶法）0～10μmol／L?！　　九R床意義】　　膽汁酸增高見于：①肝細(xì)胞損害如急性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝??；②膽道梗阻；③門脈分流?！　。ㄎ澹┭迕讣巴っ笝z測(cè)　　　　【參考值】　　　　　　　　　　　　　　速率法（37℃）　　ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） 10～40U／L　　AST（天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶） 10～40U／L　　ALT／AST≤1　　【臨床意義】　?。?）急性病毒性肝炎：通常ALT 300U／L、AST200U／L，ALT/ AST1，是診斷急性病毒性肝炎重要的檢測(cè)手段。在急性肝炎恢復(fù)期。如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正常或再上升，提示急性病毒性肝炎轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎時(shí)病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳?！　。?）慢性病毒性肝炎?！　。?）酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT接近正常?！　。?）肝硬化?！　。?）肝內(nèi)、外膽汁淤積?！　。?）急性心肌梗死后6～8h，AST增高，18～24h達(dá)高峰，其值可達(dá)參考值上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)，若再次增高提示梗死范圍擴(kuò)大或新的梗死發(fā)生。　?。?）骨骼肌疾病（皮肌炎、進(jìn)行性肌萎縮）、肺梗死、腎梗死、胰梗死、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高?！　。ˋLP）測(cè)定　　【參考值】　　女性：15歲以上：40～150U／L　　男性：25歲以上：40～150U／L　　【臨床意義】　?。?）肝膽系統(tǒng)疾?。焊鞣N肝內(nèi)、外膽管阻塞性疾病，如胰頭癌、膽道結(jié)石引起的膽管阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化、肝內(nèi)膽汁淤積等，ALP明顯升高，且與血清膽紅素升高相平行；累及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的肝膽疾病（如肝炎、肝硬化），ALP輕度升高?！　。?）黃疸的鑒別診斷：①膽汁淤積性黃疸，ALP和血清膽紅素明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高；②肝細(xì)胞性黃疸，血清膽紅素中等度增加，轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?；③肝內(nèi)局限性膽道阻塞（如原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫等）。ALP明顯增高，ALT無明顯增高。血清膽紅素大多正常?！　。?）骨骼疾病：纖維性骨炎、佝僂病、骨軟化癥、成骨細(xì)胞瘤及骨折愈合期，血清ALP升高。　?。?）生長(zhǎng)中兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性增高?！　。℅GT）測(cè)定　　【參考值】　　男性：11～50U／L，女性：7～32U／L?！　　九R床意義】　?。?）膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌等均可使GGT明顯升高?！　。?）急性和慢性病毒性肝炎、肝硬化?！　。?）急性和慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎?！　。?）脂肪肝和胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等GGT亦可輕度增高。十三、腎功能　?。ㄒ唬┠I小球功能檢測(cè)　?。–cr）測(cè)定　　【參考值】　　成人80～120ml／min，老年人隨年齡增長(zhǎng)，有自然下降趨勢(shì)?！　　九R床意義】　　①判斷腎小球損害的敏感指標(biāo)；②評(píng)估腎功能損害程度；Ccr一般可將腎功能分為4期：第1期（腎衰竭代償期）Ccr，為51～80ml/min；第2期（腎衰竭失代償期）Ccr為50～20ml／mim；第3期（腎衰竭期）Ccr為19～10ml／min；第4期（尿毒癥期或終末期腎衰竭）Ccr1Oml／min。另一種分類是：輕度損害Ccr在70～51ml／min，中度損害Ccr在50～31ml／min,Ccr小于30ml／min為重度損害。③指導(dǎo)治療：慢性腎衰竭Ccr小于30～40ml／min，應(yīng)開始限制蛋白質(zhì)攝入；Ccr小于30ml／min，用氫氯噻嗪等利尿治療常無效，不宜應(yīng)用；小于10ml／min應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行腎替代治療，對(duì)袢利尿劑（如呋塞米、利尿酸鈉）的反應(yīng)也已極差。此外，腎衰竭時(shí)凡由腎代謝或經(jīng)腎排出的藥物也可根據(jù)Ccr降低的程度來調(diào)節(jié)用藥劑量和決定用藥的時(shí)間間隔?！　。–r）測(cè)定　　【參考值】　　～／L?！　　九R床意義】　?。?）血Cr增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退：①急性腎衰竭，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿；②慢性腎衰竭血Cr升高程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血Cr178μmol／L；腎衰竭失代償期，血Cr178μmol／L；腎衰竭期，血Cr明顯升高，445μmol／L?！　。?）鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：①器質(zhì)性腎衰竭，血Cr常超過200μmol／L。②腎前性少尿，如心衰、脫水、肝。腎綜合征、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過200μmol／L?！　。?）BUN／Cr（單位為㎎／dl）的意義：①器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時(shí)增高，因此BUN／Cr≤10：1.②腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)BUN／Cr常10：1?！　。?）老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕腎功能減退。　?。˙UN）測(cè)定　　【參考值】　　～]／L?！　　九R床意義】　　血中尿素氮增高見于：器質(zhì)性腎功能損害；見于各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎腫瘤、多囊腎等所致的慢性腎衰竭。血BUN測(cè)定不能作為早期腎功能指標(biāo)。但對(duì)慢性腎衰竭，尤其是尿毒癥BUN增高的程度一般與病情嚴(yán)重性一致?！　∧I前性少尿：如嚴(yán)重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭、肝腎綜合征等導(dǎo)致的血容量不足、腎血流量減少灌注不足致少尿。此時(shí)BUN升高，稱為腎前性氮質(zhì)血癥?！　〉鞍踪|(zhì)分解或攝入過多：如急性傳染病、高熱、上消化道大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后和甲狀腺功能亢進(jìn)癥、高蛋白飲食等，但血肌酐一般不升高?！　。?）血BUN作為腎衰竭透析充分性指標(biāo)。　?。é?一MG）測(cè)定　　【參考值】　　成人血清1～2mg／L。　　【臨床意義】　?。?）腎小球?yàn)V過功能受損，潴留于血中。在評(píng)估腎小球?yàn)V過功能上，血β2MG升高比血肌酐更靈敏。若同時(shí)出現(xiàn)血和尿β2MG升高，血β2MG＜5mg／L，則可能腎小球和腎小管功能均受損?！　。?）IgG腎病、惡性腫瘤，以及多種炎性疾病如肝炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等可致β2MG生成增多?！　。ǘ┠I小管功能檢測(cè)　　　?。?）尿β2MG測(cè)定　　【參考值】　　／I。，／g肌酐以下?！　　九R床意義】　　尿β2MG增多較敏感地反映近端腎小管重吸收功能受損，如腎小管一間質(zhì)性疾病、藥物或毒物所致早期腎小管損傷，以及腎移植后急性排斥反應(yīng)早期?！　。?）取α1微球蛋白（α1MG）測(cè)定　　【參考值】　　成人尿α1MG＜1 5mg／24h尿，或＜10mg／g肌酐；血清游離α1MG為10～30mg／L?！　　九R床意義】　　1）近端腎小管功能損害：尿α1MG升高，是反映各種原因包括腎移植后排斥反應(yīng)所致早期近端腎小管功能損傷的特異、敏感指標(biāo)。α1MG不受惡性腫瘤影響。　　2）評(píng)估腎小球?yàn)V過功能：其比血Cr和β2MG檢測(cè)更靈敏，血清和尿中α1MG均升高，表明腎小球?yàn)V過功能