【文章內(nèi)容簡介】 術(shù)前討論，特別是高齡（70歲以上），并發(fā)癥及伴發(fā)癥多（心、腦、肺、腎等器官的疾病）、疑難、或特殊手術(shù)。此外，在緊急情況下，為搶救病員的生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒、積極搶救、并及時向院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長、科主任及上級醫(yī)師匯報、不可延誤搶救時機(jī)。大器官移植（三）高度風(fēng)險手術(shù)高度風(fēng)險手術(shù)是指手術(shù)科室主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人決定自行審批或提業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（四）急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)，但要報告規(guī)定的上級醫(yī)師知曉。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，應(yīng)緊急報責(zé)任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師主持手術(shù)。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級級醫(yī)生暫時不能到場主持手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機(jī)。急診手術(shù)如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員的生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒、積極搶救，并及時向主任、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)副院長匯報、不可延誤搶救時機(jī)。五、管理要求科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組負(fù)責(zé)本科室的手術(shù)級別認(rèn)定考核，負(fù)責(zé)確認(rèn)科室內(nèi)醫(yī)師手術(shù)級別范圍，個人提出申請并填寫申請表，醫(yī)務(wù)科復(fù)審、備案，醫(yī)療安全管理委員會確認(rèn)，實(shí)行動態(tài)管理并建立個人檔案。各級臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍及麻醉權(quán)限”，開展規(guī)定范圍外手術(shù)、麻醉由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平初定后報醫(yī)務(wù)科審核。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療糾紛、差錯的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審查、醫(yī)療安全管理委員會討論、審核，由醫(yī)務(wù)科正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)、麻醉資格。重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室同意、醫(yī)務(wù)科審查、醫(yī)療安全管理委員會主任審批后執(zhí)行。本院醫(yī)師由于職稱變動或因工作需要開展超級手術(shù)，必須先擔(dān)當(dāng)?shù)谝恢?0例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)?dāng)術(shù)者10例，個人提出申請?zhí)顚懮暾埍?，?jīng)科室考核小組考核確認(rèn)，并報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后方可進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。若遇緊急情況，醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)、麻醉，需請示科主任批準(zhǔn)后進(jìn)行，醫(yī)務(wù)科備案。患者并發(fā)有本專業(yè)以外的疾病時，需在與本專業(yè)疾病手術(shù)期間同時解決的應(yīng)邀請其它專業(yè)或外院相關(guān)專業(yè)醫(yī)師會診協(xié)同解決。院外進(jìn)修醫(yī)師必須在進(jìn)修單位醫(yī)師、麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)、麻醉，其手術(shù)、麻醉責(zé)任由指導(dǎo)老師承擔(dān)。本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本單位或外地手術(shù)、麻醉、必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)審批手續(xù)，外出醫(yī)師所主持手術(shù)、麻醉不得超出其按規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)、麻醉級別。各手術(shù)科室、麻醉科未按本辦法執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確我院各級醫(yī)師手術(shù)、麻醉范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施。醫(yī)院各臨床手術(shù)科室，各級醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照執(zhí)行。六、手術(shù)升級管理程序所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分極。當(dāng)下級醫(yī)師技術(shù)職稱晉升為上級別醫(yī)師時，手術(shù)級別及范圍按以下程序進(jìn)行考核確認(rèn)準(zhǔn)入手術(shù)級別。下級醫(yī)師晉升為上級醫(yī)師后，擔(dān)當(dāng)同種手術(shù)第一助手不少于10例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下?lián)醍?dāng)同種手術(shù)術(shù)者10例，由個人提出申請并填寫申請單。經(jīng)科室考核小組考核同意、填寫考核意見、科主任簽字確認(rèn)、報醫(yī)務(wù)科審查、備案，醫(yī)務(wù)科主任簽字確認(rèn)，醫(yī)療安全管理委員會審批、委員會主任簽字確認(rèn)后執(zhí)行。手術(shù)分級管理制度流程手術(shù)及有創(chuàng)操作根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《手術(shù)分級管理辦法》制定手術(shù)分級管理手術(shù)及有創(chuàng)操作分類四級四級三級二級一級技術(shù)難度大，手術(shù)過程復(fù)雜風(fēng)險度大的各種手術(shù)技術(shù)難度較大，手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)技術(shù)難度一般，手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)技術(shù)難度較低，手術(shù)過程簡單、風(fēng)險度較小的各種手術(shù)各科室組織全體醫(yī)護(hù)認(rèn)真討論，根據(jù)科室各級人員實(shí)際技術(shù)狀況，科學(xué)確定各級人員手術(shù)范圍住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師參與二、三級手術(shù)做助手，可完成二級手術(shù)參與三、四類手術(shù)做助手、可完成二、三級手術(shù)完成一、二、三級手術(shù)、側(cè)重三級手術(shù)質(zhì)量、水平的提高完成一二三四級手術(shù)，側(cè)重四級手術(shù)質(zhì)量、水平提高科室應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)各級醫(yī)師手術(shù)范圍，不得擅自超范圍手術(shù)，職稱晉升后按升級制度執(zhí)行院科兩級建立手術(shù)醫(yī)師權(quán)限個人檔案，實(shí)行動態(tài)管理。 術(shù)前討論制度乙級以上（含二級）手術(shù)、疑難手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)科室必須進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備，必須要時會診。經(jīng)管醫(yī)師盡快完善各項(xiàng)檢查、資料準(zhǔn)備充足進(jìn)行病情評估。科主任主持，全體醫(yī)護(hù)，必要時醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室專家參與。討論重點(diǎn)內(nèi)容為患者的診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、術(shù)中后并發(fā)癥、意外及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、麻醉方式、術(shù)前溝通內(nèi)容、術(shù)后護(hù)理等。各級醫(yī)師充分發(fā)言，全面分析，提出自己的見解和意見，見解和意見應(yīng)有充分的理論根據(jù)，遵循循證醫(yī)學(xué)的原則。科主任總結(jié)，制定診療方案，確定術(shù)者和助手。各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)制定出來的診療方案，在病歷、記錄本上記錄。填寫科室術(shù)前討論前，按要求完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前溝通必須術(shù)者親自談，應(yīng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告之患者或委托人，及時解答患者咨詢。病程錄上記錄，患者或委托人簽字。簽署各咱同意書。所有術(shù)前準(zhǔn)備完成后，方能下達(dá)術(shù)醫(yī)囑，準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)前討論制度流程二級以上（含乙級）手術(shù)、疑難手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論和周密準(zhǔn)備經(jīng)管醫(yī)師盡快完善各項(xiàng)檢查、資料準(zhǔn)備充足，進(jìn)行病情評估科主任主持、全體醫(yī)護(hù)，必要時醫(yī)務(wù)科及相關(guān)科室專家參與討論重點(diǎn)：診斷、鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意外及防范處理預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備情況、麻醉方式、術(shù)前溝通內(nèi)容、術(shù)后護(hù)理等各級醫(yī)師充分發(fā)言，全面分析，提出自己的見解和意見，見解和意見應(yīng)有充分的理論根據(jù)科主任總結(jié)，制定診療方案，確定術(shù)者和助手各級醫(yī)師必須遵守、落實(shí)制定出來的診療方案，在病歷、記錄本上記錄。填寫科室術(shù)前討論單，按要求完善術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前溝通必須術(shù)者親自談，應(yīng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告之患者委托人，及時解答患者咨詢。病程錄上記錄，患者或委托人簽字。簽署各種同意書。下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，準(zhǔn)備手術(shù) 死亡病例討論制度凡死亡病例均需進(jìn)行討論，必須在死亡一周內(nèi)召開；涉及糾紛、刑事案件的病例在6小時內(nèi)討論；突發(fā)死亡、死因不明需做尸檢的病例，在尸檢報告做出后一周內(nèi)討論。討論會由科主任主持，全體醫(yī)護(hù)、相關(guān)人員參加，必要時醫(yī)務(wù)科參加。討論重點(diǎn)內(nèi)容為死亡的最后診斷、死亡原因、診斷和治療中存在的不足及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。各級醫(yī)師充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見和見解，意見和見解應(yīng)有充分的理論依據(jù)，遵循循征醫(yī)學(xué)原則。主持人歸納、總結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師在病歷、討論本內(nèi)詳細(xì)記錄。死亡病例討論制度流程死亡病例一般死亡病例突發(fā)死亡、死因不明病例死后一周內(nèi)討論涉及糾紛、刑事案件的病例在6小時內(nèi)討論做尸檢的病例在尸檢報告做出后一周內(nèi)討論全體醫(yī)護(hù)、相關(guān)人員，必要時醫(yī)科科參加，科主任主持討論重點(diǎn)：最后診斷、死亡原因、診斷和治療中存在的不足經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)各級醫(yī)師充分發(fā)言，全面分析，提出自己的意見和見解，意見和見解應(yīng)有充分的理論依據(jù)主持人歸納、總結(jié)經(jīng)治醫(yī)師在病歷、討論本內(nèi)記錄 查 對 制 度臨床科室、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。“三查八對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、藥品有效期，注意用藥后反應(yīng)。，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。手術(shù)室，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病歷資料。，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑。，實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。藥房，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。血庫，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對。，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗(yàn)科，查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。，查對科別、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。，查對目的、結(jié)果。，查對科別、病房。病理科，查對科別、姓名、性別、標(biāo)本、固定液。，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。，查對科別。放射科，查對科別、床號、姓名、年齡、片號、部位、目的。，查對科別、床號。針炙理療室，查對科別、床號、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚情況。，并查對極性、電流量、次數(shù)。，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。供應(yīng)室，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。，查對名稱、消毒日期。，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。]特殊檢查室（心電圖、腦電圖、胃鏡室、B超室），查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。、床號。1其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。查對制度流程查對制度 供應(yīng)室藥劑科輸血科準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作要“雙查雙簽”一人工作要重查一次配方時查對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌發(fā)器械包時，查對名稱、清毒日期發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、住院號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量發(fā)藥時，查對姓名、年齡、交待用法及注意事項(xiàng)。查對藥袋標(biāo)簽與處方內(nèi)容是否相符。查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期。查對藥名、規(guī)格、劑量、用法、與處方內(nèi)容是否相符收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔度處理情況手術(shù)室臨床科室查對制度