【文章內(nèi)容簡介】 正式生效。 2. 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。 3. 本協(xié)議未盡事宜由雙方另行協(xié)商，并簽訂補充協(xié)議，與本協(xié)議具有同等的法律效力。 甲方： 乙方： 有權(quán)代表人： 有權(quán)代表人： 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 委托人信息 姓 名 性別 學生姓名 與學生關(guān)系 聯(lián)系電話 身份證號 家庭住址 附件 7： 上海市小學生“愛心暑托班” 學生報名登記表 姓 名 性 別 粘貼照片處 就讀學校 /班級 興趣愛好 出生年月 家庭電話 身份證號 報名學校 家庭住址 應(yīng)急聯(lián)系人（一） 與學生關(guān)系 聯(lián)系電話 應(yīng)急聯(lián)系人（二） 與學生關(guān)系 聯(lián)系電話 有無疾病史（如心臟病、癲癇、哮喘等） 有無食物、藥物過敏 備注： 附件 8： 上海市小學生“愛心暑托班” 學生情況匯總表 序號 姓名 性別 出生年月 年級 家庭住址 聯(lián)系人姓名 聯(lián)系方式 繳費情況 已付 未付 附件 9： 關(guān)于匯總 “愛心暑托班”保險信息的說明 1. 經(jīng)辦機構(gòu)需分別將各班級參保工作人員及學生信息按附表格式填寫完整，請務(wù)必保證信息的完整與準確； 2. 附表填寫完畢后按下表所示發(fā)到指定郵箱，郵件標題請注明? 區(qū)縣 街鎮(zhèn)愛心暑托班保險名單?； 3. 由團區(qū)縣委為協(xié)議一方與保險公司簽訂整體性的保險合作協(xié)議； 區(qū)縣 保險名單發(fā)送郵箱 浦東新區(qū) 松江區(qū) 崇明縣 徐匯區(qū) 長寧區(qū) 普陀區(qū) 閘北區(qū) 虹口區(qū) 楊浦區(qū) 黃浦區(qū) 靜安區(qū) 閔行區(qū) 嘉定區(qū) 金山區(qū) 青浦區(qū) 奉賢區(qū) 寶山區(qū) 4. 有關(guān)暑托班保險事宜可向中國人壽直接咨詢 項目服務(wù)公司：中國人壽保險股份有限公司上海市市中支公司 聯(lián)系人：沈晶 電話： 63750440*6038 手機： 13918066583 附件 10： 上海市“愛心暑托班” 學生 保險信息表 區(qū) （縣） : 聯(lián)系人 : 傳真 : 街（鎮(zhèn)） : 聯(lián)系地址 : 郵箱 : 活動場地 : 聯(lián)系電話 : 手機 : 第 期開班期間： 序號 姓名 證件號 性別 出生日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 附件 11： 上海市“愛心暑托班”工作人員保險信息表 區(qū) （縣） : 聯(lián)系人 : 傳真 : 街（鎮(zhèn)） : 聯(lián)系地址 : 郵箱 : 活動場地 : 聯(lián)系電話 : 手機 : 第 期開班期間： 序號 姓名 證件號 性別 出生日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 附件 12： 上海市小學生“愛心暑托班” 學生出勤情況登記表 單位： 區(qū)（縣） 街道 暑托班 日期： 年 月 日 序號 學生姓名 到達時間 家長簽名 離開時間 家長簽名 健康情況 備注 附件 13： 上海市小學生“愛心暑托班” 安全巡查記錄表 單位： 區(qū)（縣） 街道 暑托班 日期： 年 月 日 巡查人： 序號 類 別 檢查內(nèi)容 是否確認 安全隱患說明 處置情況 1 場地安全 教室房頂、外墻、陽臺、門窗、樓梯圍欄等有無裂縫等不安全情況 2 護欄、扶手、桌椅是否符合小學生安全要求，是否牢固 3 樓道、走廊及安全通道等是否安全、暢通 4 照明設(shè)備是否處于正常狀態(tài) 5 宣傳欄、車棚、雨棚圍墻、大門器械有無安全隱患 6 校內(nèi)和周邊有無枯死樹木未伐，枯樹枝條懸掛樹干 7 水電路等 設(shè)施 插座、開關(guān)、電線是否有脫落、松動現(xiàn)象；有無線頭裸露、亂拉亂接等現(xiàn)象 8 水路管道龍頭是否完好，水池龍頭有無漏水現(xiàn)象 9 是否有高壓線通過；配電箱、變壓器等有無安全隱患 10 電子、電器設(shè)備是否牢固、安全 序號 類 別 檢查內(nèi)容 是否確認 安全隱患說明 處置情況 11 水電路等 設(shè)施 消防栓是否損壞，滅火器是否過期，配備數(shù)量是否足夠 12 教導安全 集體活動是否提供安全保障及措施 13 活動道具是否安全 14 活動是否采取有效措施防止擁擠踩踏事故 15 教師對學生是否侮辱、毆打、體罰 16 安全保衛(wèi) 安保人員是否符合相關(guān)要求，是否按時在崗 17 是否做好學生出入、家長接送登記工作 18 是否做好陌生人員接待登記工作 19 報警裝置及監(jiān)控系統(tǒng)是否正常工作 20 周邊治安 教學點周邊是否存在暴力案件或群體性事件的苗頭和傾向，是否有滋擾校園，侵害學生安全的情況 21 其 它 附件 14： 上海市小學生“愛心暑托班” 教師工作日志 單位： 區(qū)（縣） 街道 暑托班 日期： 年 月 日 填寫人： 授課內(nèi)容 學生聽課情況 學生課間情況 教室衛(wèi)生情況 安全情況 工作摘記 授課教師簽名： 輔導員 簽名： 街鎮(zhèn)負責人 簽名： 附件 15： 上海市小學生“愛心暑托班” 服務(wù)補貼 簽收表 序號 姓名 所屬單位 聯(lián)系方式 金額 簽收 附件 16： 上海市小學生“愛心暑托班” 家長意見反饋單 學生姓名 家長姓名 與學生關(guān)系 聯(lián)系電話 意 見 反 饋 家長簽名： 年 月 日 附件 17： 上海市小學生“愛心暑托班” 志愿者簽到表 單位： 區(qū)（縣） 街道 暑托班 日期： 年 月 日 序號 姓名 到崗時間 離崗時間 簽名 備注 附件 18： 上海市小學生“愛心暑托班” 辦班 成果考核說明 為了解全市?愛心暑托班? 辦學效果、質(zhì)量和水平，充分分析其成效和缺陷，為?暑托班?的后續(xù)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)，現(xiàn)制定《上海市小學生?愛心暑托班?辦班評價細則》（以下簡稱《細則》），請各區(qū)（縣）團委參照《細則》，完成《上海市小學生 ?愛心暑托班?辦班 成果鑒定表》（以下簡稱《鑒定表》），并按要求上交 。 一、具體要求 1. 各區(qū)（縣）團委，參照《細則》，結(jié)合本區(qū)（縣）各暑托班實際情況，以暑托班為單位，填寫《鑒定表》。 2. 此評價考核結(jié)果將作為后期總結(jié)評優(yōu)的重要參照。 3. 請于 8月 31 日前將《鑒定表》發(fā)送 。 二、評價內(nèi)容 1. 出勤情況：通過 對學生與志愿者的出勤考核，體現(xiàn)辦學點的整體辦學效果是否吸引學生； 辦學點的管理情況 是否妥當合理 ，特別是對于志愿者等工作人員的管理效果。 對應(yīng)考核項目：學生出勤率、志愿者出勤率 2. 巡查工作：通過對于辦學點各項巡查記錄的查詢，以此考核辦學點開辦過程中教學、用餐、午休等課程與安全方面的辦學環(huán)境。 對應(yīng)考核項目：安全巡查記錄表 、 課程巡查登記表 3. 教學情況：教學質(zhì)量是辦學點各項工作中較為重要的環(huán)節(jié)，考核將通過教師工作日志的記錄情況與教案質(zhì)量來評定辦學點的整體教學情況。 對應(yīng)考核項目：教師工作日志 、 教案及配套 ppt 4. 日常工作情況：考核將根據(jù)對辦學點每周工作材料與簡報上交的要求，對于相關(guān)材料的數(shù)量與內(nèi)容進行審查，以此來評定辦學點日常工作的整體開展情況。 對應(yīng)考核項目：工作日志 、 工作簡報 5. 宣傳工作：通過辦學點在網(wǎng)站、微博等網(wǎng)絡(luò)平臺上的信息發(fā)布與自我宣傳力度，來評定辦學點在開辦過程中的宣傳工作能力。 對應(yīng)考核項目：信息發(fā)布 6. 其他：通過 對于?家長意見反饋單?的材料信；以及網(wǎng)絡(luò)平臺、媒體報道等各類材料來評定辦學點的開辦效果。 對應(yīng)考核項目：家長意見反饋單 、 其他材料 三、評價細則 序 號 4 分 3 分 2 分 1 分 1 學生出勤率 5% 80% 60%80% 40%60% 40% 2 志愿者出勤率 10% 80% 60%80% 40%60% 40% 3 安全巡查記錄表 10% 30 份 25 份 30 份 15 份 25 份 15 份 4 教師工作日志 10% 30 份 25 份 30 份 15 份 25 份 15 份 5 家長意見反饋單 10% 6 份 6 份 4 份 6 份 4 份 6 教案及配套 ppt 15% 30 份 25 份 30 份 15 份 25 份 15 份 7 信息發(fā)布 5% 50 條 30 條 50 條 15 條 30 條 15 條 8 工作日志 10% 30 份 25 份 30 份 15 份 25 份 15 份 9 工作簡報 20% 6 份 6 份 4 份 6 份 4 份 10 其他材料 5% 填寫詳細內(nèi)容 總占比 100% 備注：各項得分 =權(quán)重 *權(quán)值。 權(quán)重 權(quán)值 內(nèi)容 附件 19： 上海市小學生“愛心暑托班”辦班成果鑒定表 單位： 區(qū)（縣） 街道