【文章內(nèi)容簡介】 詳細(xì)記載各種措施及其效果，還應(yīng)記載現(xiàn)場調(diào)查組織情況，這些內(nèi)容可表明各項措施的必要性和重要性，也將作為現(xiàn)場調(diào)查評估的重要依據(jù)。 ? 。通過對本次突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理過程的總結(jié)、反思現(xiàn)有的治療方案，有關(guān)法律法規(guī)有無更改的必要。 ? 。許多突發(fā)公共衛(wèi)生事件如食物中毒、職業(yè)中毒、院內(nèi)感染等，學(xué)校、幼托機構(gòu)傳染病暴發(fā)流行等都涉及到責(zé)任追究、法律訴訟等，在這類訴訟中， “ 總結(jié) ” 將是最重要的依據(jù)。 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查過程 (19) ? （九）撰寫書面總結(jié) ? ，使更多的初學(xué)者受益。 ? ，參與學(xué)術(shù)交流，使更多的同行受益。 ? ，提高公眾自身衛(wèi)生素養(yǎng)和防病意識。 ? 書面總結(jié)的撰寫應(yīng)當(dāng)文字簡煉、明確、層次分明，對不同的對象、不同的目的，注意側(cè)重不同的內(nèi)容。懂得如何撰寫書面總結(jié)，是優(yōu)秀的現(xiàn)場流行病學(xué)工作者的技能之一。 ? 完成現(xiàn)場調(diào)查書面總結(jié)的過程，也是對現(xiàn)場調(diào)查重新分析的過程，通過總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，常常會有新的認(rèn)識和發(fā)現(xiàn)，使自己的專業(yè)水平出現(xiàn)一個新的飛躍。 糙皮病的流行（ 1914年，Goldberger,G） ? 在美國南部的貧困白人和意大利移民工人之中流行。 ? 1）描述流行病學(xué) ? 多見于精神病院、孤兒院、監(jiān)獄之中， ? 孤兒院中大年齡兒童每天飲食有牛乳和肉，發(fā)病少；幼兒每天飲食以碳水化合物為主，無牛乳和肉，發(fā)病多。 ? 孤兒院和監(jiān)獄中的醫(yī)師和職員未發(fā)現(xiàn)病人。 ? 2）實驗研究 ? ①將病人的血液和體液注射至紅毛猴，未見感染。 ? ②密西西比州某監(jiān)獄農(nóng)場的實驗 ? 對 12名囚犯給予南部貧困家庭類似的高脂、高碳水化合物、無蛋白質(zhì)的飲食。結(jié)果，有 6人出現(xiàn)明顯的糙皮病，另 2人出現(xiàn)早期癥狀。 ? ③將病人的糞、尿、血液等經(jīng)消化道感染，未發(fā)生本病。 ? 通過上述研究，基本上確定本病系營養(yǎng)缺乏性疾病。然后，對動物模型犬的本病特有的癥狀 黑舌病，施以食餌療法，改善營養(yǎng)，不久即治愈。 風(fēng)疹與先天畸形 (1941年 , Gregg) ? 1941年，悉尼出現(xiàn)多例先天性白內(nèi)障，澳大利亞各地也有報告。 ? 1）核實診斷：雙側(cè)白內(nèi)障，出生時雙側(cè)瞳孔完全濁化、失明，并多伴有先天性心臟病。 ? 2）查找病因：在大范圍內(nèi)發(fā)生類似的先天性白內(nèi)障、心臟病，初步考慮是中毒或感染，其中最引人注目的是 1940年發(fā)生過風(fēng)疹大流行。 ? ①大部分病例的因素在妊娠 12個月時感染過風(fēng)疹，其他病例的母親也都在 1939年 12月至 1941年 1月之間感染過風(fēng)疹。 ? ②查找有記錄的 35例中， 26例為初產(chǎn)兒，可見初產(chǎn)婦發(fā)病較多，這與當(dāng)時風(fēng)疹在年青人中流行的情況是一致的，提示先天畸形與風(fēng)疹有密切聯(lián)系。 ? 3）查找澳大利亞國情報告， 1899年曾異乎尋常地出現(xiàn)大量先天聾啞兒，而 1898年，澳大利亞曾發(fā)生風(fēng)疹大流行，這也證實了Gregg的研究結(jié)果。 實例 1 菌痢的大流行 (1) ? 1998年 5月 14日， N市的醫(yī)師向保健所報告：有 6名腹瀉病人來院就診，其中 5人癥狀較重，要求轉(zhuǎn)院。其后，調(diào)查表明，市內(nèi)各醫(yī)院有大量學(xué)生就診，最終病人共 821人，住院 346人，二次感染 5人，從患者和大學(xué)的井水中檢出痢疾桿菌。經(jīng)分析：井水系因下水管滲漏，帶入痢疾菌而污染。 實例 1 菌痢的大流行 (2) 學(xué)習(xí)重點： ? 1。迅速的初始反應(yīng) ? 2．適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施 實例 1 菌痢的大流行 (3) 背景 N市郊外的漁業(yè)地區(qū)，校園外面有附屬高中、學(xué)生宿舍、職員住宅等，患者大部分屬 N市居民，也有一部分住在 N市以外的地區(qū)，故本次流行的患者所在地屬市保健所和縣保健所交錯轄區(qū)。 2口井水。校園內(nèi)自設(shè)了一個小規(guī)模的簡易自來水設(shè)施，水質(zhì)檢驗由業(yè)主每月實施 1次。 實例 1 菌痢的大流行 (4) 5月 14日 12時 15分， N市的醫(yī)生向保健所報告：有 6名腹瀉病人來院就診，其中 5人癥狀較重，要求轉(zhuǎn)院。1小時后 N市保健所食物中毒處理組出動到現(xiàn)場調(diào)查。 經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)： （ 1）患者的發(fā)生范圍不僅限于大學(xué)生，還包括校外的附屬高中學(xué)生和大學(xué)職員。 （ 2）未在學(xué)校食堂中用餐的學(xué)生中也出現(xiàn)病人。 （ 3）患者曾食用過的食物多種多樣。 （ 4）校內(nèi)自來水的未梢水余氯為 0。 據(jù)上，立即采取措施：①要求在井水中加氯； ②禁止飲用學(xué)校內(nèi)自來水。 下午 5時 30分，向記者宣布疫情，疑為食物中毒。晚7時，接學(xué)校報告：未梢水余氯已達 。 實例 1 菌痢的大流行 (5) 5月 15日， K縣保健所接到第一次報告， K縣政府立即成立了“ 傳染病防疫對策本部 ” 。其后， N市政府因懷疑菌痢而成立“ 菌痢流行對策本部 ” ，并開展井水和大學(xué)周邊污染源的調(diào)查及醫(yī)療單位接受患者的體制調(diào)整等工作。 5月 16日（星期六），從患者大便中檢到痢疾菌（宋內(nèi)氏）。 N市和 K縣立即開展了以下工作： （ 1）休息日接受患者門診和入院的醫(yī)療體制； （ 2）病人家屬查便，大學(xué)周邊環(huán)境檢測； （ 3）菌痢流行原因調(diào)查 （ 4）對市民的健康指導(dǎo)及預(yù)防方法的宣傳。 為了防止二次感染，保健婦開始進行家訪，保健所開設(shè)熱線及咨詢臺，每天向記者公布疫情及工作情況。 K縣政府調(diào)整了縣立醫(yī)院的入院體制，設(shè)立了隔離病棟，并向厚生省報告了疫情概況。 實例 1 菌痢的大流行 (6) 5月 18日，從大學(xué)校園內(nèi) 1口井水中檢出痢疾桿菌。 N市政府決定全面禁止使用井水，配置送水車。自來水公司與大學(xué)協(xié)商，緊急布設(shè)校園內(nèi)上水管道。 K縣政府決定在縣立醫(yī)院中設(shè)置臨時隔離病棟。 5月 19日：厚生省自來水設(shè)備課，傳染病課到現(xiàn)場調(diào)查。K縣政府與厚生省官員就臨時隔離病棟在設(shè)備、人權(quán)等方面進行了討論。 M大學(xué)校園內(nèi)上水管道開始鋪設(shè)。 5月 20日，患者的收治方針變更， K縣報道發(fā)現(xiàn) 2名二次感染者，下水處理場的水質(zhì)檢驗開始實施 5月 21日，由于昨天的二次感染者報道， N市 “ 對策本部 ”采取緊急措施。市自來水開始供應(yīng)。由保健婦組成的問卷調(diào)查組開始調(diào)查。 實例 1 菌痢的大流行 (7) 5月 23日，實施下水管的漏水調(diào)查。通過向井里注入食鹽水進行滲漏實驗，提示井水污染原因可能為排水設(shè)備漏水。 5月 25日，專家進行下水管道漏水調(diào)查。 5月 28日， M大學(xué)全?；謴?fù)自來水供應(yīng)。 經(jīng)衛(wèi)生研究所 DNA分析：從井水、患者、二次感染者分離的菌均屬同一型。 6月 1日的查便，又發(fā)現(xiàn) 8名感染者，此后再也沒有發(fā)現(xiàn)陽性感染者。 6月 18日，住院病人全部出院，帶菌者的治療和密切接觸者的查便均告結(jié)束，也未接到二次感染的報告，據(jù)此， “ 本部 ” 向社會各界宣布本次疫情結(jié)束。 實例 2 菌痢的大流行 (8) 調(diào)查結(jié)果分析 本次流行范圍為包括附屬高中在內(nèi)的 M大學(xué)學(xué)生、教職員工及其家屬，其流行曲線近似于對數(shù)正態(tài)分布，考慮為同源單一暴露。 根據(jù)①飲食調(diào)查表明：吃熱食者和自帶食物者都有發(fā)??；②未進入大學(xué)校園的、居住在大學(xué)職工住宅區(qū)的家屬也有發(fā)?。虎劬南疽貉a充停止近一個月，未梢水余氯含量為 0等，懷疑本次流行系水系污染引起。菌痢的平均潛伏期為 13日，由此判斷暴露日應(yīng)為 5月 1213日。 實例 2 菌痢的大流行 (9) 對患者的醫(yī)療應(yīng)對 由于短期內(nèi)出現(xiàn)大量的患者，使當(dāng)?shù)蒯t(yī)療提供體制面臨了巨大的壓力和困難，對此， K縣和 N市采取了不同的應(yīng)對方法。 K縣按照日本當(dāng)時的傳染病預(yù)防法：凡確診為菌痢的患者或帶菌者，一律住院隔離治療；而 N市則實行分類管理：確保重癥病人進入有隔離病房的醫(yī)院住院治療，中度患者赴普通醫(yī)院住院治療，輕癥病人僅提供門診治療。 K縣的決策固然是傳染病預(yù)防法使然，但菌痢本是只需實施 “ 床邊 ” 隔離的消化道傳染病，其對隔離的要求并不象其他傳染病那么嚴(yán)格，在本事例這樣的暴發(fā)流行時，就會出現(xiàn)各種問題，造成更大的困難。如： （ 1）輕癥者占據(jù)了床位，其后出現(xiàn)的重癥病人已無法安排； （ 2）對輕癥者過度的行動約束，引起患者及其家屬的不安和恐懼； （ 3）臨時隔離病棟的設(shè)置，倉促間難以完全符合要求； （ 4）醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量和質(zhì)量難以保證。 從本事例可以看出，在傳染病暴發(fā)流行時，現(xiàn)場流行病等工作人員應(yīng)迅速判明流行態(tài)勢，給衛(wèi)生行政部門提供預(yù)測信息，如幾天內(nèi)可能出現(xiàn)多少病例等。而衛(wèi)生行政部門也必須掌握本地醫(yī)療資源的質(zhì)和量，以便選擇合理的應(yīng)對措施。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (1) 事件簡介： N市某中學(xué) 1998年 3月發(fā)生甲型肝炎暴發(fā)流行，歷時 38天。共發(fā)生甲型肝炎病例 32例。 3月下旬出現(xiàn)發(fā)病高峰為 20例，占總病例數(shù) %。4月上旬暫時平靜，僅有 1例。 4月中旬又出現(xiàn)小高峰，續(xù)發(fā)病例為 8例，占 25%。經(jīng)調(diào)查， 2名食堂員工為甲型肝炎隱性感染者。另發(fā)現(xiàn) 2名亞臨床感染者，總感染人數(shù)共 36例。 據(jù)資料分析，本次甲型肝炎流行原因主要為食堂飲食傳播及同學(xué)間生活接觸傳播。但也不能排除學(xué)生在外就餐感染或在外接觸感染而致學(xué)校內(nèi)傳播的可能性。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (2) ? 學(xué)習(xí)重點： ? 學(xué)校中疾病流行的發(fā)現(xiàn)和快速反應(yīng) ? 潛伏期較長的傳染病流行時應(yīng)注意什么？ ? 現(xiàn)場調(diào)查必須得到實驗室的支持。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (3) 背景 ，市區(qū)人口約 150萬人，有省、市大學(xué)附屬綜合性醫(yī)院 12所，傳染病院 1所，設(shè)有傳染病科的醫(yī)院 1所。 ，設(shè)有高中和初中。全校共 41個班， 2394名學(xué)生（男 1319名、女 1075名），學(xué)生均在 N市區(qū)內(nèi)居住。多數(shù)學(xué)生中午在學(xué)校食堂用餐。 ， N市 1998年 14月甲型肝炎發(fā)病率較 1997年同期下降了 29/10萬， N市過去甲型肝炎均為散發(fā)病例，全市疫情平穩(wěn)，僅 A中學(xué)出現(xiàn)流行。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (4) 事件經(jīng)過： 1998年 4月 2日，一市發(fā)給 N市衛(wèi)生防疫站電話詢問： “ 我兒子是 A市中學(xué)學(xué)生，這幾天，他班上有幾個同學(xué)沒來上課，聽說得了肝炎，現(xiàn)在我兒子應(yīng)怎么辦？ ” 市防疫站立即與 A中學(xué)校醫(yī)聯(lián)系，校醫(yī)稱這幾天確實有一些學(xué)生缺課，聽同學(xué)說是得了肝炎。 市防疫站將 A中學(xué)的疫情向市衛(wèi)生局局長作了匯報。經(jīng)分管副市長同意，召開市衛(wèi)生局、市教育局、 A中學(xué)、市城管支隊、市衛(wèi)生防疫站負(fù)責(zé)人會議，商討 A中學(xué)甲型肝炎流行事件應(yīng)對問題。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (5) ? 4月 3日上午 8： 00，現(xiàn)場調(diào)查組到 A中學(xué)。 A中學(xué)校長召開各班班主任會議。通報疫情，要求各班班主任提供缺課學(xué)生名單和家庭住址。 ? 9： 00起，調(diào)查組分為三個工作小組。 ? 第一組到缺課學(xué)生家、傳染病院、大學(xué)附屬醫(yī)院傳染科等地去找患病學(xué)生做個案調(diào)查。 ? 第二組負(fù)責(zé)對病例數(shù)最多的初二（ 6）班采血做抗 HAVIgM檢查，負(fù)責(zé)對校內(nèi)食堂、校周邊餐館、商店環(huán)境調(diào)查和采血做抗HAVIgM檢查。 ? 第三組負(fù)責(zé)對全校學(xué)生實施預(yù)防接種，發(fā)生了病例的班級接種丙種球蛋白，無病例的班級接種甲肝疫苗。 ? 市防疫站編寫并印刷 《 致家長的一封信 》 2500份，分發(fā)給全體學(xué)生。 ? 學(xué)校利用廣播、墻報等形式做好宣傳工作。 ? 市城管支隊整治校園周邊環(huán)境，取締校門口無證攤點。 ? 在市防疫站指導(dǎo)下，學(xué)校開展公共廁所、教室課桌椅及有關(guān)場所的環(huán)境消毒。 實例 2 某中學(xué)甲型肝炎暴發(fā)流行 (6) ? 4月 4日：調(diào)查組第一小組繼續(xù)擴大到全市各大醫(yī)院尋找甲型肝炎病人。調(diào)查組檢查校內(nèi)外環(huán)境整治、消毒狀況。 ? 各班班主任向校醫(yī)匯報學(xué)生缺課情況及缺課原因，未發(fā)現(xiàn)新病例。 ? 實驗室結(jié)果： 2名食堂工作人員和 2名初二（ 6）班學(xué)生抗 HAVIgM陽性，令 4人于次日晨空腹采血做 GPT。 ?