【文章內(nèi)容簡介】 進行掛鉤。 根據(jù)衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》要求，現(xiàn)制定我院病歷書寫質(zhì)量評價標準和監(jiān)督檢查規(guī)定，目的是規(guī)范醫(yī)務人員的病歷書寫工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，避免醫(yī)患糾紛，保護醫(yī)患雙方合法權益，最終保障醫(yī)療安全，具體規(guī)定如下： 一、堅持醫(yī)務科督查與科室自檢相結合的辦法考評。要求醫(yī)生、護士嚴格按照病歷書寫規(guī)范，認真書寫，及時完成各項記錄。書寫病歷的醫(yī)生及護士應經(jīng)常對照質(zhì)量評分標準進行自我檢查。 二、科室內(nèi)由科主任、高年資醫(yī)生、護士長組成科室病歷質(zhì)控小組，隨時對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。 三、 醫(yī)務科每個月組織一次全院病歷檢查。 四、檢查工作由醫(yī)務科主持，人員由臨床科室各派一人，原則上是科主任參加，如果科主任有事可以指派本科醫(yī)師參加；此外每次檢查病歷時，病案室配合抽取病歷。 五、 病歷檢查方法為：病歷由醫(yī)務科從病案室抽取，每次每個醫(yī)生的病歷都要檢查；各科室不能檢查本科室病歷，其余可隨機抽取，每份病歷均需按照《病歷書寫質(zhì)量評價標準》逐項全面檢查并評分，不得漏項。 六、 病歷檢查人員要本著對醫(yī)生負責的態(tài)度認真檢查，嚴格按照《病歷書寫質(zhì)量評價標準》評分，查完后簽署名字和日期。 七、醫(yī)務科將最終檢查結果進行記錄，匯總意見后上報院領導，對于不符合規(guī)定的病歷給予處罰。 一、門診工作是單位的窗口，科主任應加強對本科門診的業(yè)務技術指導。應指派一至二名主治醫(yī)師以上人員參加門診工作。 二、門診醫(yī)護人員應派有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護士擔任，須有兩年以上實踐經(jīng)驗。門診醫(yī)師中主治醫(yī)師以上人員不得小于三分之二。 三、科室派往門診的醫(yī)務人員，在院醫(yī)務科統(tǒng)一領導下進行工作，定期進行人員調(diào)換，科室應與醫(yī)務科共同商量。 四、門診應由主治醫(yī)師以上人員及?？漆t(yī)師擔任，應保證診療質(zhì)量和診療時間（每一位病人診察不 得少于10分鐘）。 五、對疑難重癥病人二次復診仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師會診。科主任、主任醫(yī)師定期出診時，應解決疑難病例。 六、門診工作人員要有高度責任感和同情心，關心體貼病人，熱情接待，太度和藹，耐心解答問題。盡量簡化手續(xù)，方便病人。有計劃地安排病人就診，基本消除病人就診“三長一短”現(xiàn)象。對高燒及重癥病人、老弱殘及來自遠地的病人，應提前安排就診。做好門診分診、導診、咨詢服務和候診宣傳管理工作。 七、對病人進行認真檢查、簡明扼要準確地記載病歷，科主任應定期檢查門診醫(yī)療質(zhì)量。門診醫(yī)師要采用保證療效、經(jīng)濟便宜的治療方法，科學用藥，合理用藥，盡可能減輕病人的負擔。八、門診檢驗、超聲、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診藥房劃價、發(fā)藥必須做到準確無誤。門診手術應根據(jù)條件規(guī)定一定范圍，必須有本院能勝任的醫(yī)師參加。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時親自操作。 九、加強檢診，做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止交叉感染，做好疫情報告。 十、門診與病房加強聯(lián)系，以便根據(jù)病床使用及病人情況，有計劃地收病人住院治療。 十一、門診工作人員要遵守勞動紀律，準時開診。不得離崗缺崗，特殊情況須請假，經(jīng)臨床科主任同意，作好代班安排，并通知醫(yī)務科。未經(jīng)批準，不得自行停診。 危重病人搶救制度 一、搶救工作應由科主任、護士長負責組織指揮。應指派有一定臨床經(jīng)驗和技術水平的醫(yī)師和護士擔任搶救工作。重大搶救需根據(jù)病情提出搶救方案，并立即報告業(yè)務院長。 二、搶救器械及藥品力求完備齊全，要定人保管，定位放置，定量儲存，定期檢查，隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，搶救室物品一般不外借，以保證應急使用 三、醫(yī)師未到前，護理人員應根據(jù)情況及時測脈搏血壓、建立靜脈通道、止血、配血、給氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等。 四、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各種規(guī)章制度。 五、對危重病人搶救時必須做到檢查細致、診斷準確、處置妥善，并要嚴密觀察病情，記錄及時完整，注明詳細時間。對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能移動。 日夜有專人負責，嚴格執(zhí)行交接班制度，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況要詳細交待。嚴格執(zhí)行查對制度，所用藥品的空安瓶，經(jīng)兩人核對方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時應加復核，并及時補記 七、及時與病人家屬及單位聯(lián)系，病情變化隨時告知家屬，必要時請家屬簽字，病危要簽病危通知單。 八、急診科、臨床各科搶救完畢，對危重病人和經(jīng)搶救無效死亡的病人均要做好搶救登記、記錄和小結，完整填寫搶救登記簿或危重搶救（死亡）報告單中的各項內(nèi)容，并要做好消毒工作。 一 科正(副)主任查房制度:,時間固定. (副)主任,主治醫(yī)師,總住院醫(yī)師,住院醫(yī)師,進修醫(yī)師,實習醫(yī)師,護士長及相關人員. :由科正(副)主任帶領參加人員巡查患者,對重點患者進行床邊問診和體查后,介紹病情,提出需要解決的問題。再由各級醫(yī)師對有關問題發(fā)表意見,進行充分的討論,最后由科主任總結,對有關問題進行解答,對患者的診斷和治療做出明確的指示,并在病歷中記錄科正(副)主任查房意見和簽字. : (1)解決疑難,危重患者的診治和審查新入院患者的診療計劃. (2)決定重大手術,特殊檢查和治療. (3)決定患者是否需院內(nèi)或院外會診,轉科或轉院治療. (4)抽查醫(yī)囑,病歷和護理質(zhì)量. (5)審查特殊藥品處方,病歷首頁并簽字. (6)聽取醫(yī)師,護士對診療和護理的意見. (7)利用典型,特殊病例,進行教學查房,以提高教學水平. (8)介紹本學科的新進展及本科室發(fā)展計劃和科研成果. (副)主任查房進行專門的記錄并科內(nèi)存檔,經(jīng)治醫(yī)師在病歷上做相應記錄,各級醫(yī)師對科正(副)主任查房指示要認真執(zhí)行并及時反饋. 二 業(yè)務副院長代正(副)主任醫(yī)師查房制度 ,時間固定. ：業(yè)務副院長,主治醫(yī)師,住院醫(yī)師,進修醫(yī)師,實習醫(yī)師和護士長,責任護士以及相關人員. :由業(yè)務副院長帶領巡視病房,介紹病情,最后由正(副)主任醫(yī)師明確診斷并制定治療方案. 4. 業(yè)務副院長查房要解決疑難,危重患者的診治及審查新入院患者的診治計劃。決定重大手術和特殊檢查治療。抽查醫(yī)囑,病歷和護理質(zhì)量:聽取醫(yī)師,護士對診療和護理的意見。對下級醫(yī)師,進修醫(yī)師和實習醫(yī)師進行必要的教學培訓。定期在科內(nèi)講課,介紹本學科專業(yè)領域的新進展和新成果. ,各級醫(yī)師對業(yè)務副院長查房的指示要認真執(zhí)行并及時反饋. 三 主治醫(yī)師查房制度 . ,住院醫(yī)師,進修醫(yī)師,實習醫(yī)師,責任護士. : (1)對所管患者分組進行系統(tǒng)查房,確定診斷及治療方案,手術方式,檢查措施,了解病情變化及療效判定,重點檢查新入院,危重,診斷不明,治療效果不好的患者. (2)指導下級醫(yī)師實施各項特殊治療操作. (3) 遇到疑難,危重患者和重大問題時(如決定患者會診,轉院,出院等)應該及時向科主任匯報并安排副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房. (4)對常見病,多發(fā)病和其他典型病例每周進行1次教學查房,結合實際,系統(tǒng)講解. (5)檢查病歷,醫(yī)療記錄,診療進度及醫(yī)囑執(zhí)行情況,治療效果,提出進一步處理意見. (6)檢查總住院醫(yī)師,住院醫(yī)師,進修醫(yī)師醫(yī)囑. (7)注意傾聽醫(yī)護人員和患者對醫(yī)療,護理,生活飲食,醫(yī)院管理等各方面意見,協(xié)助護長搞好病房管理. . . 四 住院醫(yī)師查房制度 ,至少上,下午各1次,對危重患者24小時隨時查房. : (1)系統(tǒng)巡視,危重,待診,新入院,手術后患者,分析各項檢查結果,做必要的解釋和安慰等工作. (2)遇到疑難,危重的新入院病例或特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報 (3)及時修改實習醫(yī)師書寫的病歷,各種醫(yī)療記錄,審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方,體檢方法,治療原則,療效判斷及診療操作要點,手術步驟及分析檢查結果的臨床意義. (4)檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況,患者飲食及生活情況,主動征求患者對醫(yī)療,護理和管理方面的意見. ,及時向上級醫(yī)師報告診斷,治療上的困難及患者病情變化情況,對要特殊觀察的重癥患者,應24小時隨時查房,并在下班前向值班醫(yī)師床邊交班. ,如病歷,x線片,各項有關檢查報告和所需用的檢查器材等。查房時介紹病情或報告病歷. ,并認真執(zhí)行,及時反饋. 五 節(jié)假日查房制度 1. 節(jié)假日一般上午8時左右,必須派1名有處方權的醫(yī)師回科室對所管轄的患者進行查房1次,重點查疑難,危重,手術后,急診入院以及新入院三天內(nèi)的患者,制定治療方案,對需要急診手術的患者應立即手術,重點掌握危重患者的病情變化,需搶救的危急患者必須及時請示上級醫(yī)師. ,與科主任或二線值班醫(yī)師保持聯(lián)系,隨叫隨到. . 三級醫(yī)師查房規(guī)范與注意事項 三級醫(yī)師查房是臨床醫(yī)療的重要活動,提高醫(yī)療質(zhì)量,又是根據(jù)培訓計劃組織的臨床醫(yī)療活動,. 一 查房共性要求 1. 查房前下級醫(yī)師必須作好充分準備,提供上級醫(yī)師需要的各種材料. ,下級醫(yī)師必須不看病歷的情況下向上級醫(yī)師匯報患者的病情,并提出診療意見和需要解決的問題. ,上級醫(yī)師要邊聽邊核實資料,進行必要的體格檢查,言行舉止要為下級醫(yī)師示范. ,上級醫(yī)師要為下級醫(yī)師解答問題,必要時模仿重復動作,對上級醫(yī)師指示有疑問或異議時,要提出,經(jīng)解釋后仍不明白的,按上級醫(yī)師指示執(zhí)行. ,上級醫(yī)師要作出明確診療指示. ,下級醫(yī)師要以\某上級醫(yī)師查房記錄\的標題把具體經(jīng)過及內(nèi)容寫入病程記錄,并認真執(zhí)行. ,并簽名確認. ,及時報告,請示上級醫(yī)師,修改,必須在病程記錄上記錄并陳述理由. ,末經(jīng)上級醫(yī)師許可不得擅自離開或做其他與查房無關的事情,上,下級醫(yī)師各有正確位置和正確態(tài)度. . 一、凡死亡病例一般應于死亡1周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。尸檢病例，等病理報告后進行，但不遲于兩周。 二、由科主任或具有副主任醫(yī)師以上技術職務資格的醫(yī)師主持，有關醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師須將討論情況詳細記載于病歷內(nèi)。 三、意外死亡病例以及疑有醫(yī)療差錯事故糾紛的死亡病例，無論是否屬醫(yī)療事故，均須及時討論，且在3天內(nèi)將討論結果書面上報醫(yī)務科。 四、死亡病例討論的重點是：診斷意見、死亡原因分析、搶救措施、經(jīng)驗總結、國內(nèi)外對本病診治上的先進成果和方法等。討論結束時主持人須提出總結意見。 差錯防范制度 一、各級人員必須履行崗位職責，加強責任心，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療護理制度及技術操作規(guī)程。 二、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度、會診制度、疑難雜病例討論制度、死亡病倒討論制度等核心制度。 三、嚴格值班、交接班制度，堅守崗位。對新病人、術后病人及危重病人加強巡視，精心護理，及時處理。必要時隨時請示上級醫(yī)師或緊急會診討論。 四、堅持首診負責制度，不準借故推諉和拒收病人。加強急診工作和搶救工作，不得延誤病人診治。樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，不斷改善服務態(tài)度。 五、尊重患者知情權、選擇權、隱私權、嚴格履行告知義務，加強醫(yī)患溝通。 六、加強醫(yī)療安全教育。 七、經(jīng)常組織業(yè)務學習，鼓勵自學，不斷提高業(yè)務水平。 八、一旦發(fā)生事故，應及時由科主任報院方，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。 九、差錯事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織全科或全院有關人員進行討論，汲取教訓，改進工作。 十、對發(fā)生的醫(yī)療事故或可能是醫(yī)療事故的事件，應按有關規(guī)定做好調(diào)查處理工作，并及時上報衛(wèi)生行政部門。交接班制度 一、實行２４小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 二、 對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。 三、 值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。 四、 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。 五、 每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 登記統(tǒng)計制度 ，要填寫完整、準確，字跡清楚，并妥善保管。 、出院卡片、出入院登記，并按時填報病人流動日、月報。醫(yī)技科室應填寫好病人流動情況和門診登記。 3．醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計，一般包括出入院數(shù)、治愈率、病死率、床位使用率、床位周轉次數(shù)，平均住院天數(shù)、病人疾病分類、初診與最后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率、手術前后診斷符合率、無菌手術化膿感染率、手術并發(fā)癥、以及醫(yī)技科室工作數(shù)量、質(zhì)量等。 4．根據(jù)統(tǒng)計指標，定期分析醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量，從中總結經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)問題，改進工作。 5．統(tǒng)計人員要督促檢查各科室醫(yī)療統(tǒng)計工作，按期完成各項統(tǒng)計報表，經(jīng)院領導審閱簽字后，報衛(wèi)生行政部門。 急救藥品管理制度 急診藥柜的藥品，保存一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。 根據(jù)藥品種類與性質(zhì)（如針劑、內(nèi)服、外用、劇毒藥等）分別放置、編號定位存放，每日清點